Trzustka w zaleceniach dietetycznych6 kwietnia 2021

Trzustka to podłużny, spłaszczony gruczoł, położony zaotrzewnowo, umiejscowiony w górnej części jamy brzusznej. Ma długość ok. 12-20 cm, masę ok. 85-90 g, zaś grubość ok. 3 cm. Miąższ trzustki ma budowę zrazikową i składa się z pęcherzyków wydzielniczych i przewodów wyprowadzających. Jeden z nich to przewód Wirsunga – wyprowadzający sok trzustkowy.

autorka: dr hab. Magdalena Człapka-Matyasik
adiunkt w Katedrze Żywienia Człowieka i Dietetyki Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu

Trzustka pełni dwie ważne funkcje: wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczą. Funkcja zewnątrzwydzielnicza to produkcja soku trzustkowego (do ok. 4 l/dobę), jego objętość i skład zależą od składu diety, ilości wypijanych płynów i są regulowane neurohormonalnie. Sok trzustkowy jest roztworem wodnym z zawieszonymi w nim elektrolitami, wodorowęglanami i enzymami. Enzymy soku trzustkowego to proteazy (trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydaza A i B, elastaza), amylazy (α-amylaza) i lipazy (lipaza, fosfolipaza, esteraza). Enzymy te przybierają postać nieaktywnych proenzymów i ich zbyt wczesna aktywacja w sytuacji patologicznej prowadzi do poważnych komplikacji zdrowotnych – samotrawienia trzustki powodując ostre zapalenie trzustki (OZT). Oprócz enzymów w soku znajdują się: sód, potas, magnez, wapń, chlor, fosfor, siarka, wodorowęglany, azot, mocznik i kwas moczowy.

Dolegliwości w funkcjonowaniu trzustki i związane z nimi ograniczenia dietetyczne wiążą się z typem dysfunkcji, stopniem zaostrzenia choroby i etapem rekonwalescencji. Wśród podstawowych wymienia się ostre i przewlekłe zapalenie trzustki (OZT i PZT). Dieta stosowana w schorzeniach trzustki to dieta łatwostrawna, niskotłuszczowa z modyfikacjami konsystencji czy wielkości porcji, która na każdym etapie wymaga indywidualnego dostosowania do pacjenta. I tak, OZT może mieć przebieg lekki lub ciężki i ma charakter odwracalny. Przebiega gwałtownie i objawia się bólem w jamie brzusznej i wzrostem aktywności α-amylazy we krwi i w moczu. Obecność pokarmów w żołądku i dwunastnicy to silny bodziec stymulujący trzustkę do wydzielania enzymów trawiennych, które są czynnikiem uszkadzającym, powodującym wewnątrzkomórkową aktywację i samotrawienie trzustki.

W pierwszym etapie choroby należy więc zachować jej maksymalny „spokój czynnościowy”, wyłączając pokarmy podawane drogą doustną. W tym okresie pacjent jest nawadniany izotonicznym roztworem elektrolitów. Dopiero stopniowa poprawa i ustępujący ból, w 3-4 dobie, pozwala na wdrożenie odżywiania doustnego u większości chorych. Pierwszy posiłek nie powinien przekraczać 150-250 kcal i być źródłem do 3-4 g tłuszczu. Dobra tolerancja posiłku pozwala na zwiększenie ich ilości do 3-4 w następnych dobach i uzyskanie podaży energii do ok. 1200-1500 kcal. Na tym etapie wdrażana jest dieta półpłynna łatwostrawna, a pierwszy posiłek jest kleikiem na wodzie o objętości 200-300 ml, który może być wzbogacamy chudym mlekiem i gotowanymi warzywami (marchew, ziemniak, cukinia, dynia). Dolegliwości u pacjenta powodują wycofanie diety doustnej i powrót do nawadniania lub leczenia dojelitowego przez zgłębnik albo do całkowitego żywienia pozajelitowego (przez zgłębnik poza zagięciem dwunastniczo-jelitowym). Dietą inicjującą żywienie doustne w OZT może też być dieta stała przy takich samych ograniczeniach składu. Konsystencja stała może też być wprowadzana w kolejnych dniach poprzedzonych dobrą tolerancją płynnych posiłków. W OZT o lekkim przebiegu pod koniec pierwszego tygodnia następuje normalizacja aktywności α-amylazy we krwi i w moczu i pacjent dobrze toleruje żywienie doustne. W tym okresie chory dochodzi stopniowo do diety, która w pełni pokrywa zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze. Cały czas ograniczeniu podlegają tłuszcze i nieznacznie białko. Dzienna racja pokarmowa (DRP) winna w tym okresie wynosić ok. 2000 kcal, zawierać 65 g białka, w tym zwierzęcego 35 g, 40 g tłuszczów ogółem (dodane i zawarte w produktach), 345 g węglowodanów ogółem.

Zaleca się, by dieta była łatwostrawna, a spożywane produkty chude. Istotna jest regularność posiłków (4-5), a żaden posiłek nie powinien być obfity. Rekomenduje się pieczywo jasne i czerstwe, drobne kasze, ryż, drobne makarony, chudy nabiał, ryby, wędliny, drób, cielęcinę i wołowinę, masło, olej sojowy, słonecznikowy, oliwę, dżem, ziemniaki gotowane, tłuczone, purée, warzywa i owoce zawierające witaminę C i karoten.

Techniki kulinarne wykorzystywane do przygotowania posiłków to gotowanie, duszenie bez obsmażania, pieczone w folii lub pergaminie. Typowe dania to potrawki, pulpety, sosy o łagodnym smaku, zaprawiane słodką śmietanką z mąką, masłem lub żółtkiem. Nie zalecane są pieczywa razowe, żytnie, grube kasze, przekwaszone przetwory mleczne, jaja, tłuste mięsa, ryby, wędliny, produkty wędzone, peklowane, śmietany, smalec, cebula, kapusty, papryka, szczypior, rzodkiewka, orzechy, gruszki, śliwki, czereśnie, strączkowe, czekolada oraz słodycze zawierające tłuszcz i kakao. Przeciwwskazane są potrawy smażone, duszone, pieczone, sosy na zasmażkach, sosy na wywarach mięsnych, torty, tłuste ciastka z kremem.

W drugim okresie rekonwalescencji można zwiększyć ilość tłuszczu do 50 g, białka do ok. 70 g, przy zachowaniu ok. 2200 kcal i pozostałych ograniczeń, tj. liczby posiłków i struktury produktów. Dobra tolerancja na tym etapie pozwala zaplanować pełnowartościową dietę o podaży energii 2300-2500 kcal i białka 70-90 g oraz 60-80 g tłuszczu. Wraz z normalizacją diety wskazane jest stopniowe rozszerzanie technik kulinarnych i stopniowe zwiększanie zawartości tłuszczu w DRP.

Etapy opisanej dietoterapii po OZT są umowne i trwają około 4-6 tygodni. Jeżeli w trakcie opisanego postępowania pojawiają się dolegliwości, należy powrócić do wcześniejszego etapu żywienia.

Dietoterapia na tym etapie może być wspomagana podawaniem wyciągów trzustkowych (pankreatyna). U ozdrowieńców po ciężkiej postaci OZT mogą pojawić się objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Grupa ta często traci na masie ciała i nie należy zbyt szybko obniżać u nich dawki preparatów trzustkowych.

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) to przewlekła, nieodwracalna choroba, przebiegająca z postępującym włóknieniem z zanikiem tkanki gruczołowej skutkującym upośledzeniem czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki i często rozwojem cukrzycy. Zaburzenia trawienia i wchłaniania oraz ograniczenie spożywania posiłków, skutkują niedożywieniem, a u większości pacjentów obserwuje się niedobór masy oraz biochemiczne cechy niedożywienia. Dieta powinna być zatem wysokoenergetyczna (2500-3000 kcal) i uwzględniać ewentualną cukrzycę. A z powodu zmniejszonych możliwości trawienia i wchłaniania rozłożona na 5-6 posiłków o równej kaloryczności, z limitem tłuszczów (60-80 g/dobę). Udział energii z poszczególnych makroskładników powinien wynosić 50% z węglowodanów, 20% z tłuszczów i 30% z białka. Przy występującym zespole złego wchłaniania konieczna jest substytucja pankreatyną i suplementami witamin A, D, E, K z grupy B i folianami. Asortyment produktów spożywczych pozostaje niezmienny jak w OZT, a w postępowaniu dietetycznym powinno się uwzględniać okres choroby i indywidualny przebieg.

***

Zapraszamy do wypróbowania naszych przepisów na dania przygotowywane zgodnie z zaleceniami diety trzustkowej. Znajdą je Państwo TUTAJ.

***

Piśmiennictwo:
1. Rasmussen HH, Irtun O, Olesen SS, Drewes AM, Holst M. Nutrition in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013 Nov 14;19(42):7267-75. doi: 10.3748/wjg.v19.i42.7267. PMID: 24259957; PMCID: PMC3831208.
2. Lodewijkx PJ, Besselink MG, Witteman BJ, Schepers NJ, Gooszen HG, van Santvoort HC, Bakker OJ; Dutch Pancreatitis Study Group. Nutrition in acute pancreatitis: a critical review. Expert Rev Gas roenterol Hepatol. 2016;10(5):571-80. doi: 10.1586/17474124.2016.1141048. Epub 2016 Mar 15. PMID: 26823272.
3. O’Brien SJ, Omer E. Chronic Pancreatitis and Nutrition Therapy. Nutr Clin Pract. 2019 Oct;34 Suppl 1:S13-S26. doi: 10.1002/ncp.10379. PMID: 31535736.
4. Jarosz Mirosław, pod red., 2010. Praktyczny podręcznik dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa.
5. Smith, G., 2013. Manual of Clinical Nutrition Management. Compass Gr. 6, 353.