Zalecenia dietetyczne dla pacjentów z RZS29 listopada 2020

Ocena wpływu określonego modelu żywienia na łagodzenie skutków reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) wciąż pozostaje w obszarze zainteresowań naukowców. W tym względzie oceniono skuteczność m.in. diety śródziemnomorskiej.

autorka: prof. UPP dr hab. Joanna Bajerska
Zakład Dietetyki, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu, specjalista dietetyk zakresu żywienia człowieka

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Proces chorobotwórczy zaczyna się błonie maziowej stawów, prowadząc do zniszczenia tkanek stawowych, a w konsekwencji do ich strukturalnych uszkodzeń i postępującej niepełnosprawności.[1] Pierwsze dolegliwości bólowe z powodu RZS pojawiają się głównie w obrębie stawów nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych.[2] Dolegliwości bólowe są najbardziej dokuczliwe we wczesnych godzinach porannych, a ich natężenie ulega zmniejszeniu w ciągu dnia. Dodatkowo często występuje poranna sztywność stawów, trwająca zwykle ponad godzinę.[2] Średnio na RZS choruje 1% populacji światowej, a największa zapadalność przypada na 4. i 5. dekadę życia, chociaż początki choroby mogą wystąpić między 25. a 35. r.ż. Na RZS częściej chorują kobiety niż mężczyźni.[3]
Przyczyny powstawania choroby nie są do końca poznane. Przyjmuje się, że znaczącą rolę w zapoczątkowaniu procesu chorobowego odgrywają predyspozycje genetyczne.[4] Obok czynników genetycznych szczególną rolę w etiopatogenezie RZS pełnią czynniki środowiskowe, w tym palenie tytoniu, stres, nadmierna masa ciała oraz wadliwa dieta, obfitująca w składniki o charakterze prozapalnym, np. nasycone kwasy tłuszczowe, kwasy tłuszczowe trans, sól i cukier.[5, 6]

Gioia podkreśla, że tzw. zachodnia dieta obfitująca w mięso czerwone, oczyszczone przetwory zbożowe, nasycone kwasy tłuszczowe, z niskim stosunkiem kwasów tłuszczowych omega 3 do kwasów tłuszczowych omega 6 jest czynnikiem indukującym RZS.[7] Feng i wsp. w swojej metaanalizie uwzględniającej 16 badań obserwacyjnych zauważył, że w porównaniu z osobami charakteryzującymi się prawidłową masą ciała ryzyko pojawienia się RZS było o 1.12 (95% CI, 1.04 1.20) wyższe u osób z nadwagą i o 1.23 (95% CI, 1.09-1.39) wyższe u osób otyłych.[8] W badaniach przekrojowych z udziałem 1209 dorosłych osób w wieku od 20 do 30 lat zauważono, że spożywanie napojów bezalkoholowych słodzonych syropem glukozowo-fruktozowym 5 razy w tygodniu sprzyja 3 razy częstszej zapadalności na RZS, niezależnie od innych czynników żywieniowych, stężenia glukozy we krwi, aktywności fizycznej i palenia tytoniu.[9] Ze względu na fakt, że witamina D, obok klasycznego oddziaływania na gospodarkę mineralną, wykazuje również działanie przeciwzapalne i immunomodulujące[10], w kilku badaniach naukowych powiązano związek pomiędzy jej niedoborem a przebiegiem i aktywnością RZS.[11] Jednak w chwili obecnej nie ma wystarczających dowodów naukowych potwierdzających wpływ suplementacji witaminą D na łagodzenie przebiegu RZS.[12] Istotny udział w zapoczątkowaniu RZS przypisuje się także bakterii Porphyromonas gingivalis odpowiedzialnej za powstawanie paradontozy.[4]

Leczenie RZS powinno zostać podjęte tak szybko, jak tylko choroba zostanie stwierdzona i polega na podawaniu leków modyfikujących przebieg RZS.[2] W obszarze zainteresowań naukowców pozostaje również ocena wpływu określonego modelu żywienia na łagodzenie skutków RZS. W tym względzie oceniono skuteczność m.in. diety śródziemnomorskiej. Badania prowadzone przez Sköldstam i wsp. z udziałem 51 osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów, leczonych farmakologicznie dowodzą, że wdrożenie tego modelu żywienia do diety pacjentów z RZS po 12 tygodniach trwania terapii, w porównaniu do grupy kontrolnej stosującej dotychczasowy sposób żywienia wiązało się z istotnym obniżeniem stanu zapalnego i poprawą jakości życia pacjentów.[13] Mechanizmów ochronnych tej diety upatruje się w antyoksydacyjnym i przeciwzapalnym działaniu jej komponentów, w tym przede wszystkim oliwy z oliwek, warzyw i owoców oraz tłustych ryb morskich. W opublikowanym w 2018 r. przez Forsyth i wsp. et al. systematycznym przeglądzie literatury uwzględniającym cztery prospektywne badania nie wykazano, aby śródziemnomorski model żywienia zmniejszał ryzyko wystąpienia RZS; stwierdzono jednak, że stosowanie tej diety poprawia jakość życia pacjentów z RZS (m.in. poprzez redukcję bólu i sztywności stawów) i sprzyja zmniejszeniu stanu zapalnego.[14] Również model żywienia oparty wyłącznie na produktach roślinnych może być korzystną strategią dietetyczną łagodząca objawy RZS. W tym względzie McDougall i wsp. zauważyli, że czterotygodniowa interwencja dietetyczna uwzględniająca niskotłuszczową dietą wegańską (dieta dostarczała 10% energii z tłuszczu) skutecznie sprzyjała poprawie jakości życia pacjentów z RZS.[15] Podobnie, trwająca rok interwencja dietetyczna uwzględniająca elementy bezglutenowej diety wegańskiej i wegetariańskiej w porównaniu do diety zwyczajowej sprzyjała istotnej poprawie kilku wskaźników aktywności choroby, w tym m.in. zmniejszyła się liczba bolesnych, obrzękniętych stawów, poprawie uległ współczynnik stawowy Ritchiego oraz nastąpiło obniżenie stężenia we krwi białka C-reaktywnego.[16]

Wyniki powyższych badań dotyczące wpływu poszczególnych składników diety na jakość życia osób chorych RZS pozwoliły na zredagowanie kilku rekomendacji żywieniowych, zakładających, że osoby cierpiące na RZS powinny ograniczyć częstość spożycia czerwonego mięsa do maksymalnie 1-2 razy w miesiącu. Oliwa z oliwek z pierwszego tłoczenia powinna być spożywana codziennie, najlepiej w postaci surowej jako dodatek do potraw. Pełnotłuste ryby morskie powinny gościć na stole dwa razy w tygodniu. W pozostałe dni można spożywać owoce morza, jaja, chude gatunki ryb i mięsa.

Do diety należy włączyć pełnoziarniste przetwory zbożowe. Warzywa powinny stanowić dodatek do każdego posiłku, natomiast owoce należy spożywać dwa razy dziennie. Z diety należy wyeliminować sól, cukier, słodzone napoje, alkohol i kawę. W grupie pacjentów z RZS można rozważyć suplementację witaminą D.[17]

Piśmiennictwo:
1. Marcol-Majewska A. i wsp. Reumatoidalne zapalenie stawów — propozycje postępowania diagnostycznego. Reumatoidalne zapalenie stawów — propozycje postępowania diagnostycznego
2. Pfeil A. Choroby stawów obwodowych. Reumatologia, pod redakcją A. Samorskiego. Wydawnictwo Elsevier. 2018.
3. Soczka, Artur. Reumatoidalne zapalenie stawów w praktyce ortopedycznej. Ortopedia Praktyczna 4/2019.
4. Jura-Półtorak A., Olczyk K. Aktualne poglądy na etiopatogenezę reumatoidalnego zapalenia stawów. Ann. Acad. Med. Siles. 2011, 65, 4, 51-57.
5. Qin, B. et al. Body mass index and the risk of rheumatoid arthritis: A systematic review and dose response meta-analysis. Arthritis Res. Ther. 2015, 17, 86.
6. Tatara T., Snakowska P. Rola diety w reumatoidalnym zapaleniu stawów – przegląd systematyczny badań Medycyna Rodzinna 2/2015, s. 70-78.
7. Gioia C. et al. Dietary Habits and Nutrition in Rheumatoid Arthritis: Can Diet Influence Disease Development and Clinical Manifestations? Nutrients. 2020 May 18;12(5):1456.
8. Feng X et al. Body Mass Index and the Risk of Rheumatoid Arthritis: An Updated Dose-Response Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2019 Jul 2;2019:3579081.
9. DeChristopher LR, Uribarri J, Tucker KL. Intake of high-fructose corn syrup sweetened soft drinks, fruit drinks and apple juice is associated with prevalent arthritis in US adults, aged 20–30 years. Nutr Diabetes. 2016;6:e199.
10. Szymczak I, Pawliczak R. Can vitamin D help in achieving asthma control? Vitamin D „revisited”: an updated insight. Adv Respir Med. 2018; 86: 103-109, doi: 10.5603/ARM.2018.0015.
11. Milchert M. Przegląd Reumatologiczny” 2010, nr 4 (33), s. 9-10. Witamina D w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
12. Heidari B, et al. Vitamin D Deficiency and Rheumatoid Arthritis: Epidemiological, Immunological, Clinical and Therapeutic Aspects. Mediterr J Rheumatol. 2019 Jun 29;30(2):94-102.
13. Sköldstam L, Hagfors L, Johansson G. An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis (2003) 62(3):208-14.10.1136/ard.62.3.208.
14. Forsyth, C.; et l. The effects of the Mediterranean diet on rheumatoid arthritis prevention and treatment: A systematic review of human prospective studies. Rheumatol. Int. 2018, 38, 737-747.
15. McDougall J, et al. Effects of a very low-fat, vegan diet in subjects with rheumatoid arthritis. J Alternat Complement Med. (2002) 8:71-5.
16. Kjeldsen-Kragh J, et al. Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis. Lancet. (1991) 338:899-902.
17. Khanna S, Jaiswal KS, Gupta B. Managing Rheumatoid Arthritis with Dietary Interventions. Front Nutr. 2017 Nov 8;4:52.