Probiotyki jesienią – fakty i mity18 września 2020

dziecko idzie w deszczu

Sezon jesienno-zimowy sprzyja częstym zakażeniom dróg oddechowych. Wokół nas będzie przybywać osób skarżących się na złe samopoczucie, ból głowy i mięśni, ból lub drapanie w gardle, dreszcze, gorączkę, nieżyt nosa, kaszel, zapalenie spojówek. Zwykle jest to ostre zakażenie dróg oddechowych. Dorośli zapadają na nie średnio dwa-trzy razy w roku, dzieci – od ośmiu do 10 razy. Zakażenie ma najczęściej etiologię wirusową, tylko sporadycznie bakteryjną.

autorka: prof. Hanna Szajewska
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
email: hanna.szajewska@wum.edu.pl

Wirusy odpowiedzialne za zakażenia dróg oddechowych to rynowirus, koronawirus (był znany przed pandemią COVID-19!), wirusy grypy i grypy rzekomej, wirus RS (RSV), adenowirus i enterowirusy (np. Coxsackie). Większość tych infekcji ma na szczęście przebieg dość łagodny i samoograniczający się.[1] Stanowią one jednak duży problem zarówno zdrowotny, jak i ekonomiczny (absencja w pracy z powodu choroby własnej lub dziecka). Nic więc dziwnego, że padają pytania, co można zrobić, aby zmniejszyć ryzyko zachorowania lub złagodzić przebieg choroby. W związku z pandemią COVID-19 zainteresowanie jest jeszcze większe.

Jak zapobiegać?
Najlepsze byłyby oczywiście szczepienia, ale dysponujemy nimi tylko w odniesieniu do wirusa grypy sezonowej. Nie ma szczepionek przeciwko typowym wirusom odpowiedzialnym za zakażenia dróg oddechowych, które tak szybko się zmieniają, że nie ma szansy na sukces. Trwa wyścig po szczepionkę przeciwko SARS-CoV-2. W chwili pisania artykułu są już wyniki pierwszych badań, wielkie nadzieje, ale jeszcze większe znaki zapytania.

Probiotyki w zapobieganiu SARS-CoV-2 i COVID-19?
Nie ma drogi na skróty! Stanowisko ekspertów jest jednoznaczne: żaden probiotyk lub prebiotyk nie ma w chwili obecnej zastosowania w zapobieganiu lub leczeniu COVID-19. Również żadna dieta, pokarm, suplement diety nie chronią przed zakażeniem SARS-CoV-2 i COVID-19. Nie znaczy to jednak, że probiotyki nie mają innych zastosowań np. w zapobieganiu biegunce związanej z antybiotykoterapią, w tym w zapobieganiu zakażeniom Clostridioides difficile (wcześniejsza nazwa Clostridium difficile).[2, 3] To ostatnie może być ważne dla chorych hospitalizowanych z powodu COVID-19. Probiotyki mogą być też przydatne w zapobieganiu zakażeniom układu oddechowego wywołanym przez inne drobnoustroje, stąd zainteresowanie nimi w sezonie jesienno-zimowym.
Im mniejsze ryzyko zachorowania na inne choroby, tym mniejsze obciążenie systemu opieki zdrowotnej i większe możliwości skupienia się na najciężej chorych.

Probiotyki
Probiotyki to żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny efekt zdrowotny.[4] Do drobnoustrojów o działaniu probiotycznym należą przede wszystkim bakterie wytwarzające kwas mlekowy z rodzajów Lactobacillus i Bifidobacterium oraz drożdżaki Saccharomyces boulardii.

Szczepozależność
Właściwości probiotyków są w znacznej mierze szczepozależne. Probiotyk powinien być dobrze zidentyfikowany – rodzaj, gatunek, szczep. Ważne są oznaczenia literowo‑cyfrowe obok nazwy drobnoustroju, wskazujące na kolekcję drobnoustrojów, w której zdeponowany jest dany szczep. Każdy probiotyk wymaga oddzielnych badań w celu określenia jego bezpieczeństwa i skuteczności w ściśle określonej sytuacji klinicznej.[5]

Mechanizm działania
Działania probiotyków są w znacznej mierze zależne od szczepu (patrz akapit: Szczepozależność).[4, 6] W kontekście zakażeń dróg oddechowych znaczenie ma immunomodulacja odpowiedzi immunologicznej poprzez m.in. stymulację fagocytozy; pobudzanie syntezy przeciwciał i cytokin.

Inne mechanizmy działania probiotyków to m.in.:

  • stabilizacja bariery jelitowej;
  • konkurencja o receptory lub przyleganie do komórek nabłonka jelitowego;
  • wytwarzanie substancji, które hamują wzrost bakterii chorobotwórczych;
  • współzawodnictwo z innymi mikroorganizmami o składniki odżywcze;
  • zakwaszanie treści jelitowej;
  • modyfikacja receptorów dla toksyn bakteryjnych na drodze enzymatycznej;
  • zwiększona synteza mucyn.

Więcej nie zawsze znaczy lepiej
Aby uzyskać efekt taki jak w badaniu klinicznym, zaleca się stosowanie tego samego drobnoustroju (lub ich kombinacji) i w takiej samej dawce jak w badaniu dokumentującym jego skuteczność.[5]

Ocena skuteczności klinicznej probiotyków
Najbardziej wiarygodne są wyniki badań z randomizacją i ich metaanalizy.[7] Przydatne są metaanalizy dotyczące konkretnego, dobrze scharakteryzowanego szczepu probiotycznego (lub ich kombinacji). Metaanaliza obejmująca różne probiotyki przedstawia zbiorczą analizę wszystkich ocenianych szczepów probiotycznych. Jest mniej przydatna (podobnie jak nie są przydatne metaanalizy dotyczące wszystkich antybiotyków).[8]

Probiotyki a zakażenia dróg oddechowych
Wyniki kilku metaanaliz wykazały skuteczność probiotyków (jako grupy) w zmniejszaniu ryzyka zakażeń górnych dróg oddechowych u dorosłych oraz dzieci, w tym:[1, 9, 10, 11]

  • zmniejszenie liczby epizodów zakażeń dróg oddechowych;
  • skrócenie czasu trwania infekcji;
  • zmniejszenie liczby dni absencji szkolnej (dzieci);
  • zmniejszenie konieczności stosowania antybiotyku.

Ważniejsze są dane dotyczące poszczególnych szczepów
Jak wspomniano wcześniej, właściwości probiotyków są szczepozależne. Najlepiej udokumentowane jest działanie Lacticaseibacillus (wcześniejsza, nieaktualna nazwa[12] to Lactobacillus) rhamnosus GG (LGG)w zapobieganiu zakażeniom dróg oddechowych u dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola. Metaanaliza trzech badań wykazała, że podawanie LGG było umiarkowanie skuteczne w zapobieganiu zakażeniom dróg oddechowych u dzieci w wieku od 3 miesięcy do 7 lat uczęszczających do żłobka lub przedszkola. Dobre efekty obserwowano po zastosowaniu LGG w dawce 10[9] CFU/24 h przez 3 miesiące w okresie jesienno-zimowym.[11]
Korzystny, choć co najwyżej umiarkowany efekt w zapobieganiu zakażeniom dróg oddechowych u dzieci wykazują również inne probiotyki, w tym m.in. L. reuteri DSM 17 938[13] oraz L. acidophilus NCFM (z/bez B. animalis subsp. lactis Bi07)[14] oraz L. casei DN-114 00.[15] Ponieważ jednak oceniono je w pojedynczych badaniach, wnioski należy wyciągać ostrożnie.

Podsumowanie i postępowanie w praktyce

  • Probiotyki – jako grupa – potencjalnie mogą odgrywać rolę w zapobieganiu lub leczeniu zakażeń układu oddechowego, ale wielkość efektu klinicznego jest umiarkowana.
  • Nie wszystkie probiotyki są sobie równe. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania każdego probiotyku wymagają indywidualnej oceny.
  • Rola poszczególnych probiotyków (stosowanych pojedynczo lub w kombinacjach) nadal pozostaje przedmiotem dyskusji; jednak niektóre z nich (np. LGG oceniony w więcej niż jednym badaniu) wykazywały korzystny efekt.
  • Podejmując decyzję o zastosowaniu konkretnego probiotyku w leczeniu lub zapobieganiu zakażeniom dróg oddechowych, warto omówić z pacjentem (lub jego opiekunami w przypadku dziecka), czy spodziewane korzyści są zgodne z ich oczekiwaniami i warte poniesionych kosztów.
  • Omówienie przedstawionych badań powinno ułatwić taką rozmowę. W miarę pojawiania się wyników nowych badań wytyczne dotyczące stosowania probiotyków niewątpliwie będą ulegać zmianom.

Piśmiennictwo:
1. Hao Q, Dong BR, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(2):Cd006895.
2. Szajewska H, Canani RB, Guarino A, et al. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016;62(3):495-506.
3. Su GL, Ko CW, Bercik P, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology. 2020.
4. Hill C, Guarner F, Reid G, et al. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nature reviews Gastroenterology & hepatology. 2014;11(8):506-514.
5. Sanders ME, Merenstein D, Merrifield CA, Hutkins R. Probiotics for human use. Nutrition Bulletin. 2018;43(3):212-225.
6. Malik K, Heitmiller KD, Czarnowicki T. An Update on the Pathophysiology of Atopic Dermatitis. Dermatol Clin. 2017;35(3):317-326.
7. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet. 2002;359(9300):57-61.
8. Szajewska H, Shamir R, Turck D, van Goudoever JB, Mihatsch WA, Fewtrell M. Recommendations on probiotics in allergy prevention should not be based on pooling data from different strains. The Journal of allergy and clinical immunology. 2015;136(5):1422.
9. Emre IE, Eroğlu Y, Kara A, Dinleyici EC, Özen M. The effect of probiotics on prevention of upper respiratory tract infections in the paediatric community – a systematic review. Beneficial microbes. 2020;11(3):201-211.
10. Wang Y, Li X, Ge T, et al. Probiotics for prevention and treatment of respiratory tract infections in children: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2016;95(31):e4509.
11. Laursen RP, Hojsak I. Probiotics for respiratory tract infections in children attending day care centers-a systematic review. Eur J Pediatr. 2018;177(7):979-994.
12. Zheng J, Wittouck S, Salvetti E, et al. A taxonomic note on the genus Lactobacillus: Description of 23 novel genera, emended description of the genus Lactobacillus Beijerinck 1901, and union of Lactobacillaceae and Leuconostocaceae. Int J Syst Evol Microbiol. 2020;70(4):2782-2858.
13. Gutierrez-Castrellon P, Lopez-Velazquez G, Diaz-Garcia L, et al. Diarrhea in preschool children and Lactobacillus reuteri: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2014;133(4):e904-909.
14. Leyer GJ, Li S, Mubasher ME, Reifer C, Ouwehand AC. Probiotic effects on cold and influenza-like symptom incidence and duration in children. Pediatrics. 2009;124(2):e172-179.
15. Merenstein D, Murphy M, Fokar A, et al. Use of a fermented dairy probiotic drink containing Lactobacillus casei (DN-114 001) to decrease the rate of illness in kids: the DRINK study. A patient oriented, double-blind, cluster-randomized, placebo-controlled, clinical trial. Eur J Clin Nutr. 2010;64(7):669-677.