Ból neuropatyczny – wyzwanie terapeutyczne – jak sobie z nim poradzić?10 marca 2020

meskie dlonie oparte na kolanie

Pacjenci z bólem neuropatycznym w porównaniu z chorymi z bólem receptorowym mają m.in. wyższy stopień natężenia dolegliwości, stosują więcej analgetyków, zgłaszają mniejszą ulgę w dolegliwościach w wyniku leczenia. Lekarze mierzą się z wyzwaniem, jak odpowiednio dobrać leczenie, żeby chorzy mogli wrócić do swojego życia we względnym komforcie. Powiększająca się liczba środków terapeutycznych daje na szczęście nowe możliwości.

autorzy:
Anna Robak-Reczek
redaktor „Farmacji Praktycznej”
konsultacja merytoryczna:
dr Magdalena Boczarska-Jedynak

Okazuje się, że tylko u 50% pacjentów cierpiących z powodu bólu neuropatycznego udaje się uzyskać jego zmniejszenie o 30-50%. Ten typ bólu ma tendencję do długotrwałego, wieloletniego utrzymywania się. Czyli wielu pacjentów mierzy się z ciągnącym się latami bólem, który wpływa na obniżenie jakości ich życia i wpływa na pogorszenie codziennego funkcjonowania.

Ból neuropatyczny to ból spowodowany uszkodzeniem lub chorobą somatosensorycznej części układu nerwowego. Ten rodzaj bólu występuje m.in. w neuralgii popółpaścowej, neuralgii nerwu trójdzielnego, w bólu kręgosłupa (np. rwie kulszowej lub barkowej), bólu poudarowym, bolesnej neuropatii cukrzycowej. Mechanizm jego powstawania jest złożony i niestety nie do końca poznany.
U większości pacjentów występują trzy główne objawy o różnym stopniu nasilenia:

  1. Stały, palący, parzący lub piekący ból o charakterze dyzestezji, czyli nieprzyjemnego wrażenia powstającego spontanicznie lub pod wpływem bodźca. Chorzy obrazują to uczucie jako „posypywanie solą miejsca pozbawionego skóry”, „chodzenia mrówek pod skórą” czy „chodzenia na poduszce”.
  2. Ból o charakterze napadowym, zazwyczaj krótkotrwały, ale bardzo silny, przeszywający. Pacjenci opisują go „jak porażenie prądem”. Pojawia się spontanicznie, ale może być wywołany ruchem.
  3. Allodynia mechaniczna, czyli ból pod wpływem dotyku, termiczna czyli ból pod wpływem ciepła lub zimna.

Inne możliwe objawy fizykalne tego typu bólu to hiperaglezja, czyli przeczulica (nadmierne odczuwania bólu, niewspółmierne do bodźca) lub odwrotnie – hipoalgezja, czyli zmniejszone odczuwanie bólu. Bólowi może, ale nie musi, towarzyszyć deficyt ruchowy albo zmiany troficzne skóry.

Opis objawów nie oddaje tego, jak pacjenci odczuwają te dolegliwości i jak bardzo wpływa to na jakość ich egzystencji. Obniżenie bólu przekłada się wprost na ich funkcjonowanie, na każdą sferę ich życia. Dlatego wciąż poszukiwane są skuteczne leki i wciąż szuka się rozwiązań najlepszych dla pacjenta.

W wytycznych towarzystw naukowych do leków pierwszego rzutu zalicza się:

  • w bolesnej polineuropatii cukrzycowej: TLPD, pregabalinę i gabapentynę oraz duloksetynę i wenlafaksynę ER;
  • w bólu ośrodkowym: pregabalinę, gabapentynę, amitryptylinę, SNRI – czyli duloksetynę i wenlafaksynę;
  • w neuralgii półpaścowej: jeśli w obrazie klinicznym dominuje alodynia lub hiperalgezja, zalecane są powierzchniowo plastry z 5% lidokainą lub 8% kapsaicyną oraz blokady nasiękowe z 1% lidokainą lub blokady układu współczulnego w obszarze występowania bólu; w pozostałych przypadkach poleca się pregabalinę, gabapentynę lub TLPD, które są skuteczne w łagodzeniu bólu z komponentem parzącym i parestezjami; w przypadku bólu o dużym nasileniu poleca się opioidy.

Z pomocą przychodzą też m.in. zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego, które mówią, że lekiem z wyboru w bólu neuropatycznym u pacjentów w podeszłym wieku jest pregabalina (z uwagi na niewielkie ryzyko objawów niepożądanych).

Pregabalina ma zresztą szersze zastosowanie, bo jest lekiem o potrójnym mechanizmie działania: przeciwdrgawkowym, przeciwbólowym i przeciwlękowym. Ta ostatnia właściwość jest niezwykle istotna w leczeniu przewlekłego bólu, bo u większości chorych współistnieją zaburzenia depresyjne i lękowe. Jednym lekiem można więc zredukować różne dolegliwości pacjenta.

Pregabalinę stosuje się zwykle 2 razy na dobę. Działanie przeciwbólowe uzyskuje się już po tygodniu jej stosowania, czyli już po tygodniu pacjent może zacząć odczuwać poprawę w funkcjonowaniu (w przypadku np. gabapentyny są to 3-4 tygodnie).

Lek metabolizowany jest w znikomym stopniu, prawie w całości wydziela się przez nerki, zatem ostrożność w jego stosowaniu należy zachować u pacjentów z niewydolnością nerek.

Zgodnie ze światowymi standardami leczenia bólu każda osoba odczuwająca ból ma prawo do jego pełnej kontroli. Nawet pacjenci z tak trudno poddającym się terapii bólem, jak ból neuropatyczny.

Piśmiennictwo:
1. Wordliczek J, Zajączkowska R, Dobrogowski J. Farmakologiczne leczenie bólu neuropatycznego. Polski Przegląd Neurologiczny 2011; 7 (1): 39- 48.
2. Tanenberg RJ et al. Duloxetine, pregabalin, and duloxetine plus gabapentin for diabetic peripheral neuropathic pain management in patients with inadequate pain response to gabapentin: an open label, randomized, noninferiority comparison. Mayo Clin Proc 2011; 86(7): 615-26.
3. Szczudlik A et al. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego – część druga. Ból 2014; 15(3): 8-21.
4. Szczudlik A et al. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego – część pierwsza. Ból 2014; 15(2): 8-18.
5. Bril V et al. American Academy of Neurology; American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Associationof Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011; 76(20): 1758-65.
6. Attal N et al. European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17(9): 1113-e88.
7. https://terapia.com.pl/publ/id,129447, ed, 205