Antykoncepcja złożona – charakterystyka i zalety stosowania22 października 2019

pacjentka u lekarza

Doustna antykoncepcja hormonalna jest jedną z najczęściej stosowanych metod regulacji poczęć i planowania rodziny. Szacuje się, że aktualnie na całym świecie po ten rodzaj antykoncepcji sięga ponad 100 mln kobiet.

autorka: dr n. farm. Arleta Matschay
Pracownia Farmacji Praktycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Preparaty hormonalne stosowane w antykoncepcji dostępne na rynku aptecznym różnią się między sobą składem (mogą zawierać same progestageny lub w połączeniu z estrogenami), wielkością dawki, drogą podania (doustna, dopochwowa, iniekcje, transdermalna, wewnątrzmaciczna) oraz schematem stosowania.

Najczęściej stosowane są jednofazowe preparaty estrogenowo-progestagenowe. Każda tabletka zawiera dwa hormony, a ich dawka nie zmienia się przez cały okres stosowania. Najwięcej dostępnych preparatów stosowanych jest w schemacie 21-dniowym z 7-dniową przerwą. Kobieta codziennie przez 21 dni przyjmuje tabletkę. Po tym czasie następuje 7-dniowa przerwa, w czasie której najczęściej występuje krwawienie z odstawienia hormonów. Dokładnie po 7 dniach przerwy należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z nowego opakowania. Każde wydłużenie przerwy może zmniejszać skuteczność antykoncepcji. Niektórzy producenci zaproponowali dla kobiet opakowania zawierające 28 tabletek (schemat 21+7), które zawiera 21 tabletek z hormonami oraz 7 placebo. Takie rozwiązanie eliminuje konieczność pamiętania kiedy dokładnie należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z nowego opakowania – po przyjęciu ostatniej tabletki rozpoczyna się nowe opakowanie.

Dla uzyskania wysokiej skuteczności antykoncepcji przyjmowanie tabletek przez pacjentkę powinno mieć miejsce regularnie według schematu, o stałej wybranej przez siebie porze (rano lub z reguły wieczorem).

Zróżnicowanie doustnych dwuskładnikowych tabletek stosowanych w antykoncepcji hormonalnej dotyczy z jednej strony wielkości dawki etynyloestradiolu (od 15 do 35 µg), a z drugiej – rodzaju progestagenów (np. drospirenon, lewonorgestrel czy norgestimat). Ma to niewątpliwie wpływ na profil działania określonej metody antykoncepcji oraz bezpieczeństwo stosowania. Zatem dokładne rozpoznanie aktualnego stanu zdrowotnego danej pacjentki przez lekarza ginekologa wraz z oceną schorzeń współistniejących ma ogromny wpływ na bezpieczeństwo zaleconej terapii hormonalnej.

Zgodnie z Rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników u pacjentki przed zastosowaniem odpowiedniej antykoncepcji hormonalnej zalecone jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu, badania ginekologicznego, badania USG dopochwowego, cytologii, badania piersi oraz wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego. Początkowo w antykoncepcji hormonalnej stosowano preparaty zawierające dawkę wyższą niż 50 µg. Obecnie mamy na rynku preparaty niskodawkowe, z dawką etynyloestradiolu 15-35 µg. Miało to na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz innych działań związanych z etynyloestradiolem (np. bóle głowy, nudności), bez wpływu na skuteczność antykoncepcyjną. Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych zależy też od rodzaju progestagenu.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej stosuje się preparaty z odpowiednimi progestagenami. Z aktualnie dostępnych danych wynika, że ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest najmniejsze w przypadku stosowania złożonych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel lub norgestimat. Zwraca się przede wszystkim uwagę na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek dodatkowo obciążonych otyłością, nałogiem palenia tytoniu, wiekiem powyżej 35. r.ż., nieustabilizowanym, wysokim nadciśnieniem tętniczym czy długotrwale unieruchomionych. U tych kobiet stosowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej może być przeciwwskazane ze względu na zbyt duże ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Można u nich zastosować antykoncepcję zawierająca wyłącznie progestagen.

W trakcie stosowania terapii hormonalnej istotnym jest także zachowanie właściwego profilu lipidowego, który może być modyfikowany zarówno przez pochodne estrogenowe jak i progestageny. Etynyloestradiol wpływa na zwiększenie stężenia trójglicerydów, jednak zależy to od wielkości dawki, dlatego lekarz ginekolog powinien odnieść się do aktualnego lipidogramu pacjentki. Progestageny tzw. trzeciej generacji (dezogestrel, gestoden, norgestimat) mają niewielki wpływ na zwiększenie całkowitego stężenia cholesterolu, a jednocześnie podwyższają stężenie HDL i obniżają frakcję LDL, stąd dają korzystny stosunek HDL do LDL oraz w konsekwencji cholesterolu całkowitego, jednak negatywny wpływ może dotyczyć podwyższenia stężenia trójglicerydów (najmniej nasilony ten efekt przy stosowaniu norgestimatu). Ponadto w przypadku kobiet przyjmujących złożone hormonalne preparaty antykoncepcyjne nie dostrzega się pogorszenia w odniesieniu do kontroli glikemii, choć w tym przypadku należy dokonywać regularnych pomiarów, gdyż te preparaty mogłyby wpłynąć na pogorszenie tolerancji glukozy przez zwiększenie insulinooporności obwodowej (uzależnione od wielkości dawki estrogenów i progestagenu).

Pacjentki przyjmujące hormonalne złożone preparaty antykoncepcyjne zgłaszają także objawy niepożądane w postaci zmienności nastrojów, bezsenności czy nadmiernej pobudliwości i w takich przypadkach lekarz ginekolog powinien dokładnie ocenić stan pacjentki i/lub odesłać do innego specjalisty w celu weryfikacji (choć wpływ na ten stan może mieć dawka poszczególnych substancji, czas stosowania leku i wiek pacjentki oraz inne schorzenia współistniejące).

Lekarze ginekolodzy wskazują także na pozytywny efekt stosowania złożonych hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych (np. zawierających etynyloestradiol i odpowiedni progestagen) w zakresie poprawy kontroli cyklu miesiączkowego u kobiet, złagodzenia objawów endometriozy (występowania endometrium poza jamą macicy).

Przedmiotem nieustannych dyskusji wśród specjalistów jest także ocena zależności między stosowaniem hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych a występowaniem nowotworów, w tym piersi (wzrost częstości występowania, choć bez związku z czasem stosowania) czy szyjki macicy (wzrost ryzyka występowania uzależniony od czasu stosowania, dotyczy głównie pacjentek przyjmujących preparaty powyżej pięciu lat), a zmniejsza się po zaprzestaniu stosowania.

Przy wyborze właściwego hormonalnego preparatu antykoncepcyjnego lekarz ginekolog powinien uwzględniać jego skład i wielkość dawek poszczególnych składników oraz oczekiwania i preferencje pacjentki. Odpowiednio dobrany preparat ma dać kobiecie poczucie bezpieczeństwa i komfortu.

Piśmiennictwo:
1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej, Ginekol Pol. 2014, 85, 234-239.
2. Stelmaszyk A., Domagała J., Dworacka M., Znaczenie składu hormonalnych środków antykoncepcyjnych dla ich skuteczności i tolerancji, Forum Medycyny Rodzinnej, 2017, 11, 3, 121-128.