Dieta zalecana w przypadku podwyższonych wartości kreatyniny

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że przewlekła choroba nerek jest obecnie postrzegana jako choroba cywilizacyjna i dotyczy ponad 10% populacji krajów wysokorozwiniętych. Istotnym elementem zapobiegania i leczenia tej dolegliwości jest odpowiednio dobrana dieta.

Nerki są narządem spełniającym główną rolę w regulowaniu gospodarki wodno-elektrolitowej ustroju. Ich zadaniem jest między innymi wydalanie wody, niektórych jonów (np. sodu, potasu, wodoru) i końcowych produktów przemiany materii (np. mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny). Prawidłowe spełnianie tych funkcji warunkuje utrzymanie stałej objętości, składu oraz odczynu płynów ustrojowych, takich jak krew i płyn pozakomórkowy. Końcowym produktem czynności nerek jest mocz powstający podczas filtracji krwi przepływającej przez ten narząd. Każda nerka składa się z 1-3 milionów małych jednostek filtrujących zwanych nefronami. Przepływająca przez nie krew w kłębuszkach ulega filtracji, tworząc tzw. mocz pierwotny, czyli przesącz kłębuszkowy odpowiadający w zasadzie składem odbiałczonemu osoczu. Przewlekłe choroby nerek, uszkadzając nefron, powodują stopniowe narastanie upośledzenia funkcji narządu. W praktyce medycznej jednym z markerów pozwalającym monitorować stan nerek jest poziom kreatyniny.

Z biochemicznego punktu widzenia kreatynina jest produktem pochodnym przemian metabolicznych zachodzących w mięśniach i należy do niewielu związków, które są w nerkach filtrowane i prawie w całości usuwane do moczu. Im filtrowanie jest sprawniejsze, tym stężenie kreatyniny we krwi jest niższe.

Posługując się odpowiednimi wzorami, które poza stężeniem kreatyniny uwzględniają wiek, płeć, wzrost, masę ciała i są przeliczane w stosunku do powierzchni ciała pacjenta (1.73m2) można wyliczyć szybkość przesączania kłębuszkowego eGFR (ang. estimated glomerular filtration rate). Wielkość eGFR stanowi podstawę klasyfikacji przewlekłej choroby nerek, która w pierwszym stadium uwzględnia cechy uszkodzenia nerek, takie jak białkomocz czy mikroalbuminuria, charakteryzujące się przewlekłością (tj. nieustępujące przez 3 lub więcej miesięcy), ale bez równoczesnego zaburzenia czynności nerek (tj. bez obniżenia współczynnika przesączania kłębuszkowego). Kolejne etapy przewlekłej choroby nerek obejmują pojęcie przewlekłej niewydolności nerek, z uwzględnieniem niewydolności utajonej, wyrównanej i niewyrównanej, przy czym ostatni etap to schyłkowa niewydolność nerek wymagająca długotrwałej terapii nerkozastępczej.

Zasadniczym celem leczenia dietetycznego jest uzyskanie i utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia, spowolnienie, a nawet zahamowanie rozwoju uszkodzenia nerek i zapobieganie zaburzeniom metabolicznym występującym w przebiegu tej choroby (m.in. hiperkaliemii, hiperfosfatemii, hipokalcemii). Ponadto prawidłowo skomponowana dieta powinna ułatwiać kontrolę ciśnienia tętniczego, hiperglikemii oraz zaburzeń lipidowych, które mogą przyspieszać postęp choroby. Odpowiednia podaż energii w diecie osoby cierpiącej na przewlekłe choroby nerek chroni przed rozpadem białka ustrojowego i narastaniem stężenia mocznika w krwi oraz pozwala uzupełnić i utrzymać zapasy białek ustrojowych na odpowiednim poziomie. Wartość energetyczna dziennej racji pokarmowej powinna wynosić ok. 2000-2500 kcal. Przy niewielkim uszkodzeniu nerek, u osób otyłych wskazana jest redukcja masy ciała, co ułatwia kontrolę glikemii i profilu lipidowego oraz poprawia insulinowrażliwość.

Z kolei w miarę postępu choroby należy zwrócić uwagę na ustalenie takiej kaloryczności diety, która będzie przeciwdziałała niedożywieniu energetyczno-białkowemu. Podstawą diety w niewydolności nerek jest ograniczenie spożycia białka. Dieta z dużą ilością białka działa niekorzystnie, ponieważ w wyniku metabolizmu tego składnika powstają mocznik i kreatynina, które nie są wydalane przez niewydolne nerki i stopniowo gromadzą się w organizmie, prowadząc do toksemii. Dlatego też ograniczenie białka oddala leczenie dializacyjne. Podaż białka w diecie należy modyfikować w zależności od stopnia uszkodzenia nerek określonego na podstawie GFR. Podawane białko, przynajmniej w połowie powinno być pełnowartościowe i pochodzić z produktów takich jak: chude mięso, ryby, mleko, sery twarogowe, białko jaj. U chorych z wartościami GFR 30-50 ml/min/1,73 m2) należy rozważyć obniżenie podaży białka do 0,6-0,75 g/kg mc./ dobę. Gdy zmniejsza się przesączanie kłębuszkowe, ograniczenia białka mogą być jeszcze większe. Dieta nie może jednak zawierać mniej niż 20 g białka, ponieważ mniejsza ilość tego makroskładnika nie pokrywa dobowego zapotrzebowania na niezbędne aminokwasy. Takie ograniczenie podaży białka można otrzymać stosując dietę ziemniaczaną (patrz: ramka).Chorych cierpiących na przewlekłą chorobę nerek należy zachęcać do spożywania produktów bogatych w węglowodany złożone oraz do ograniczenia spożycia węglowodanów prostych, w tym fruktozy. U chorych na przewlekłe choroby nerek często obserwuje się zaburzenia gospodarki lipidowej, co powoduje, że w kompozycji racji pokarmowej chorego należy uwzględniać głównie tłuszcze roślinne oraz tłuszcze z ryb morskich zawierające kwasy tłuszczowe z rodziny n-3. Ograniczyć natomiast należy spożycie tłuszczów zwierzęcych pochodzących z produktów, takich jak: smalec, słonina, boczek, tłuste mięsa, wędliny. Nerki są odpowiedzialne za wydalanie z organizmu ok. 70% fosforu. W niewydolności nerek dochodzi do upośledzenia wydalania fosforu, którego nadmiar zmniejsza stężenie wapnia we krwi przez wytrącanie soli wapniowo-fosforowych odkładających się w postaci złogów w sercu, mięśniach, naczyniach krwionośnych. Wysokie stężenia fosforu sprzyja powstawaniu osteoporozy. Aby ograniczyć spożycie fosforu należy wykluczyć z diety podroby, cielęcinę, płatki zbożowe, pieczywo razowe, suche nasiona roślin strączkowych, napoje gazowane.

Nie powinno się natomiast wykluczać z diety mleka i jego przetworów, jak: kefir, jogurt, sery twarogowe. Produkty te, chociaż zawierają duże ilości fosforu, są również bogatym źródłem łatwo przyswajalnego wapnia i dlatego powinny być włączone do diety chorego. Wraz z postępem choroby maleje zdolność do wydalania potasu przez nerki, co może doprowadzić do rozwoju hiperkaliemii i wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.

W przewlekłej chorobie nerek zmniejsza się także zdolność wydalania sodu. Nadmiar sodu w organizmie prowadzi do zwiększonego pragnienia, zatrzymania wody, obrzęków i nadciśnienia tętniczego. Należy wyeliminować z diety wszystkie produkty z dodatkiem soli kuchennej. Potraw nie powinno się dosalać. U chorych cierpiących na przewlekłą chorobę nerek obserwuje się pogorszone wchłanianie żelaza, co wymaga, by dieta chorego zawierała produkty zawierające żelazo w postaci hemowej (mięso drobiowe, ryby). U chorych cierpiących na przewlekłe choroby nerek zwiększa się ryzyko rozwoju niedoborów witaminowych, między innymi ryboflawiny, kwasu foliowego i witaminy D3. Poradnictwo dietetyczne ukierunkowane na choroby nerek powinno być zindywidualizowane, a przy ustalaniu zaleceń dietetycznych konieczne jest uwzględnienie stadium choroby, szybkości jej rozwoju oraz współwystępowania chorób towarzyszących.

***

DIETA ZIEMNIACZANA W PRAKTYCE

Knedle z owocami
Składniki: 3 ziemniaki, 1 jabłko, 1 płaska łyżka mąki ziemniaczanej, 2 płaskie łyżeczki masła klarowanego cynamon do smaku
Przygotowanie: Ziemniaki obrać, ugotować, rozgnieść, dodać mąkę ziemniaczaną, wyrobić ciasto. Rozwałkować i wycinać szklanką kółka. Owinąć nim ćwiartki jabłek, oprószone cynamonem. Gotować we wrzącej nie osolonej wodzie. Gdy wypłyną odcedzić, podać z roztopionym masłem.

Ziemniaki faszerowane warzywami
Składniki: 3 ziemniaki, 1 szklanka włoszczyzny mrożonej, pół cebuli, 2 płaskie łyżeczki masła klarowanego, pieprz ziołowy
Przygotowanie: Ziemniaki obrać, wydrążyć tak, aby powstały miseczki. Wydrążone kulki ziemniaków wraz z włoszczyzną ugotować, rozgnieść. Cebulę pokroić w kostkę, poddusić na maśle, połączyć z warzywami i ziemniakami, doprawić do smaku pieprzem ziołowym. Masą napełnić wydrążone ziemniaki. Piec w piekarniku, aż zmiękną.