Eplerenon w standardzie leczenia niewydolności serca30 listopada 2014

Ostatnie osiągnięcia w kardiologii, włącznie z wdrożeniem leczenia inwazyjnego świeżego zawału serca, wprowadzeniem nowych leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, rozszerzeniem wskazań do elektroterapii, wpłynęły na znaczną poprawę rokowania i wydłużenie życia pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi. Paradoksalnie osiągnięcia te powodują zwiększenie liczby pacjentów z przewlekłymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi, którzy wymagają stałej opieki i farmakoterapii.

Należy zauważyć, że aktualna pozycja antagonistów receptora mineralokortykoidowego w algorytmie leczenia niewydolności serca jest rezultatem wyników przeprowadzonych badań klinicznych, wcześniej ze spironolaktonem (badanie RALES – Randomized Aldactone Evaluation Study – w grupie pacjentów z najbardziej zaawansowanymi objawami niewydolności serca), w szczególności z ostatnich badań z zastosowaniem eplerenonu (badanie EMPHASIS-HF Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure – u pacjentów z niewydolnością serca i łagodnymi objawami oraz badanie EPHESUS – Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study – w grupie pacjentów w pierwszych dniach po zawale serca, u których stwierdzono niską frakcję wyrzutową lewej komory).

Warto podkreślić, że w przeprowadzonych badaniach terapia spironolaktonem czy eplerenonem stosowana była jako dodatkowe leczenie do wcześniej stosowanego w optymalnej dawce inhibitora konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku. W badaniu RALES spironolakton dawał redukcję względnego ryzyka zgonu o 30%, a względnego ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 35%. W badaniu EMPHASIS-HF leczenie za pomocą eplerenonu powodowało zmniejszenie względnego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 27%. Ponadto odnotowano zmniejszenie ryzyka śmiertelności całkowitej (24%), z przyczyn sercowo-naczyniowych (24%), hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny (23%) i hospitalizacji z powodu niewydolności serca (42%).

W drugim badaniu z eplerenonem, badaniu EPHESUS,w grupie pacjentów po zawale serca w pierwszych dniach, uzyskano zmniejszenia względnego ryzyka zgonu o 15%.

Obecnie w praktyce podkreśla się potencjalną przewagę eplerenonu nad spironolaktonem. Podstawowa cecha to wysoka selektywność eplerenonu w stosunku do receptorów dla mineralokortykoidów, co zmniejsza ryzyko wystąpienia ginekomastii. Brak selektywności spironolaktonu daje wysokie powinowactwo także w stosunku do receptorów glukosteroidowych dla progesteronu i androgenów. Przez to spironolakton może powodować powiększenie i dyskomfort gruczołów piersiowych u mężczyzn (10% vs 1% przyjmujących placebo w badaniu RALES), co w przypadku eplerenonu stwierdza się bardzo rzadko. Ponadto eplerenon nie ma istotnych klinicznie interakcji z innymi lekami sercowo-naczyniowymi, a spironolakton może zwiększać okres półtrwania digoksyny, pokarm zwiększa jego biodostępność, a statyny w połączeniu ze spironolaktonem mogą obniżać stężenia hormonów steroidowych.