ABC substytucji leków30 kwietnia 2013

abc-substytucji-lekow

Podstawy ekonomiczne substytucji. Jak zamiana leków na tańsze odpowiedniki wygląda z punktu widzenia realizowanej marży i wskaźników ekonomicznych w aptece?

Podczas szkoleń i w rozmowach z farmaceutami, często pojawiają się pytania związane z praktyką dotyczącą substytucji lekowej w aptece oraz zamianą leków na tańsze odpowiedniki. Nic dziwnego, temat jest trudny. W przypadku substytucji mamy bowiem do czynienia z trzema podstawowymi kwestiami.

Pierwsza to obowiązujące w tym zakresie ustawodawstwo, druga – funkcja terapeutyczna i trzecia równie istotna to kwestie ekonomiczne. Na podstawie obowiązujących przepisów, a w szczególności art. 44 pkt 1 i 2 znowelizowanej Ustawy refundacyjnej, farmaceuci są zobligowani do informowania i proponowania pacjentom tańszych odpowiedników/ zamienników leków przepisanych na recepcie. Przypomnijmy zapis w ustawie dotyczący proponowania zamienników.

 

Art. 44.

  1. Osoba wydająca leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne objęte refundacją ma obowiązek poinformować świadczeniobiorcę o możliwości nabycia leku objętego refundacją, innego niż lek przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej, która nie powoduje powstania różnic terapeutycznych, i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena detaliczna nie przekracza limitu finansowania ze środków publicznych oraz ceny detalicznej leku przepisanego na recepcie. Apteka ma obowiązek zapewnić dostępność tego leku.
  2. Osoba wydająca leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne objęte refundacją ma obowiązek, na żądanie świadczeniobiorcy, wydać lek, o którym mowa w ust. 1, którego cena detaliczna jest niższa niż cena leku przepisanego na recepcie. Nie dotyczy to sytuacji, w której osoba uprawniona dokonała odpowiedniej adnotacji na druku recepty, wskazując na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku.

Zapis ten dla wielu aptekarzy, w świetle zmian Prawa farmaceutycznego, stał się narzędziem do prowadzenia aktywnej kampanii w celu pozyskania pacjentów w aptece. Prowadzenie aktywnej polityki substytucji lekowej, także w obrębie leków Rx refundowanych, wydaje się korzystne ekonomicznie nie tylko dla pacjenta, ale także dla apteki.

 

Jak od strony finansowej z punktu widzenia apteki jest realizowany ten obowiązek i jakie korzyści lub straty może przynieść aptece?

Spróbujmy prześledzić i sprawdzić korzyści wynikające z realizacji substytucji w aptece. Załóżmy, że posiadamy w grupie limitowej trzy preparaty A, B i C, których liczba DDD w opakowaniu jest taka sama.

A – preparat, którego cena hurtowa stanowi podstawę limitu dla danej grupy.

B – preparat, którego cena za 1 DDD jest wyższa niż limit.

C – preparat, którego cena za 1 DDD jest niższa niż limit.

 

Załóżmy, że ceny zbytu dla poszczególnych preparatów wynoszą:

A – 50,00 zł (limit wynosi – 50,00 zł) i cena detaliczna – 66,74 zł to marża – 9,5 zł (14,24%).

B – 60,00 zł (limit wynosi – 50,00 zł) i cena detaliczna – 78,19 zł to marża – 9,5 zł (12,15%).

C – 40,00 zł (limit wynosi – 50,00 zł) i cena detaliczna – 55,29 zł to marża – 9,5 zł (17,2%).

 

Marżę detaliczną dla naszego przykładu zgodnie z art. 7 pkt 4 ustawy refundacyjnej i załączoną tabelą marż wyliczymy ze wzoru: 8,5 zł + 10% (x – 40,00 zł), co w naszym przykładzie: 8,5 zł + 10% (50,00 zł – 40,00 zł) = 9,5 zł

Dokładnie widać, że realizowana marża apteczna zależy od ceny preparatu i limitu ustalonego dla danej grupy.

 

Pamiętajmy, art. 7 pkt 4 mówi, iż:

”Ustala się urzędową marżę detaliczną naliczaną od ceny hurtowej leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo wyrobu medycznego stanowiącego podstawę limitu w danej grupie limitowej” – co oznacza, że bez względu na cenę detaliczną preparatu z określonej grupy limitowej na każdym generujemy taką samą marżę kwotową!

Z tego też wniosek, że im droższy lek Rx refundowany w stosunku do ustalonego limitu, tym realizowana marża procentowa jest niższa. W omawianym przez nas przykładzie przy preparacie C, którego cena jest niższa od limitu finansowania realna marża wynosi ok. 17,2%, zaś przy najdroższym B, aż o 5 punktów procentowych niższa i wynosi zaledwie 12,15%! Należy jednak dodać, że niestety narzucony przez ustawodawcę poziom marż jest daleki od ideału a zapisy dotyczące samej substytucji wzbudzają szereg kontrowersji.

Przygotowując się do napisania niniejszego tekstu poprosiłem jeden z oddziałów NFZ o „kilka rad” dla farmaceutów, jak ustrzec się przed błędami przy realizacji substytucji lekowej w aptece, na co zwrócić szczególną uwagę? Niestety do momentu złożenia tekstu odpowiedzi nie otrzymałem. Jak wiemy zamiennictwo jest obarczone sporym ryzykiem wynikającym z faktu, że systemy informatyczne, którymi dysponują nasze apteki w sugerowanych podpowiedziach nie uwzględniają różnic rejestracyjnych (CHPL), występujących w poszczególnych grupach limitowych, dotyczących np. ilości wskazań dla stosowania preparatu i wynikających z tego problemów dla realizującego receptę farmaceuty. Praktycznie niemożliwe jest ustalenie dla jakiego wskazania realizowana była preskrypcja, jeżeli zarówno pacjent jak i sam preparat daje wiele możliwości takiej interpretacji.

Pamiętajmy, że grupa limitowa oparta jest najczęściej na wielomolekułowej grupie terapeutycznej z czego nawet dla tej samej molekuły producenci uzyskują różne/niepełne rejestracje uwidocznione w CHPL.

 

Kiedy więc farmaceuta powinien zaproponować pacjentowi najtańszy odpowiednik a kiedy nie?

Odpowiedź jest o tyle trudna, że: poinformować powinien zawsze, ale nie zawsze może mieć możliwość realizacji takiej ekspedycji. Problemu nie ma w sytuacji, w której lek będący podstawą limitu ma najszersze wskazania dla danej cząsteczki (zgodne z CHPL-em) w całej grupie limitowej.
Problemy zaczynają się w momencie, w którym preparat zamieniany ma więcej wskazań, niż tańszy odpowiednik.

Na zakończenie postaram się odpowiedzieć na często pojawiające się pytanie: „Jak substytucja wpływa na wysokość marży detalicznej?”. W ramach prowadzonych audytów w aptekach zauważyłem, że apteki prowadzone w zbliżonych lokalizacjach generują diametralnie różne przychody z realizowanej na Rx refundowanych marży. Po dokładniejszej analizie okazało się, że w aptekach w których wolumen obrotów na lekach stanowiących podstawę limitu lub z ceną nieznacznie różniącą się od ceny leku stanowiącego podstawę limitu, była realizowana znacznie wyższa średnia marża handlowa, niż w aptekach w których realizowane były leki Rx refundowane nie stanowiące podstawy limitu (najczęściej zgodne z preskrypcją lekarską w sytuacjach, gdzie apteka nie prowadziła aktywnej substytucji lekowej).

Marże te oscylowały w granicach pomiędzy 13,5% a prawie 18%. Podsumowując, należy uznać, że realizując substytucję lekową na tańsze zamienniki w grupie Rx refundowanych, możemy uzyskać satysfakcjonujące efekty wynikające zarówno z realizacji wyższej marży aptecznej jak i wdzięcznoś pacjentów za umożliwienie prowadzenia tańszej farmakoterapii.