Stenty i zabiegi wewnątrznaczyniowe4 lutego 2011

Określeniem, które robi dziś furorę w medycynie, jest niewątpliwie wyrażenie „zabiegi małoinwazyjne”. Pacjenci często pytają, czy można zabieg wykonać w sposób mniej uraźny niż tradycyjna operacja chirurgiczna.

W ciągu ostatniego roku kilku naszych stałych pacjentów cierpiących na choroby kardiologiczne i naczyniowe zostało zakwalifikowanych do tzw. zabiegów małoinwazyjnych. Od swoich lekarzy prowadzących uzyskali szereg istotnych informacji. Mimo to przychodzą zaniepokojeni do naszej apteki, prosząc, byśmy dokładnie wyjaśnili im, co ich czeka i na czym te zabiegi będą polegały. Chcemy ich uspokoić i przekazać możliwie wyczerpujące wiadomości na ten temat. Bylibyśmy wdzięczni za artykuł, który posłużyłby nam jako kompendium wiedzy w codziennej praktyce farmaceutycznej.

farmaceutka z Zielonej Góry

Prawie każdy słyszał, że kardiolodzy wszczepiają stenty do naczyń wieńcowych w sercu, chroniąc pacjentów przed zawałem, unikając w ten sposób operacji wymagającej otwarcia klatki piersiowej. Czy podobne zmiany dotyczą także chirurgii naczyniowej? Przez ostatnie kilkanaście lat jesteśmy świadkami małej rewolucji, chirurdzy naczyniowi nauczyli się korzystać z narzędzi rozwijanych przez radiologię interwencyjną i wprowadzili do leczenia nowe, małoinwazyjne techniki. Dziś możemy zaoferować pacjentowi leczenie tętniaka aorty piersiowej czy brzusznej wykonując małe nacięcia w pachwinach, pojawiła się cała gama zabiegów przezskórnych w leczeniu miażdżycy kończyn dolnych, tętnic szyjnych, stopy cukrzycowej.

Angioplastyka i stenty

Angioplastyką nazywamy poszerzenie zwężonego lub zamkniętego naczynia za pomocą wprowadzonego do niego balonu, w którym wytwarza się ciśnienie od 6 do 8 atmosfer, a czasem nawet dużo wyższe, w celu jego udrożnienia. Tam gdzie efekt plastyki naczynia z użyciem balonu jest niewystarczający, często trzeba wszczepić do środka rusztowanie utrwalające jego prawidłowy kształt. Takie rusztowanie nazywamy stentem. Obecnie stenty, będące cienką, metalową siatką, zbudowane są z nitynolu (stop niklu i tytanu). Precyzyjnie wycięty promieniem laserowym stent jest odpowiednio zwijany, wprowadzany do tętnicy i otwierany w miejscu zwężenia. Właściwości nitynolu pozwalają na jego rozprężenie, poszerzenie naczynia i powrót do wcześniejszych wymiarów w warunkach ciepłoty ludzkiego organizmu. Stent pozostaje na zawsze w naczyniu, wrastając w jego ścianę. Czasem jest on źródłem późniejszych komplikacji, powodując ponowne zwężenie w miejscu wszczepienia, może także dochodzić do jego złamania, gdy jest zlokalizowany np. w pobliżu stawu kolanowego.

Miażdżyca kończyn dolnych

Często do gabinetu chirurga naczyniowego zgłaszają się pacjenci odczuwający bóle łydek przy chodzeniu, gdzie przyczyną jest zwężenie lub zamknięcie tętnicy udowej lub biodrowej. Pamiętać należy, że ani tradycyjne leczenie chirurgiczne, ani metody wewnątrznaczyniowe zmian miażdżycowych nie usuwają. Operacja chirurgiczna (bypass) polega na ominięciu chorego naczynia bypassem z materiału sztucznego lub własnej żyły, zabieg małoinwazyjny poszerza zwężenie lub otwiera naczynie, również nie mając wpływu na rozwój miażdżycy w organizmie. Bardzo dobre wyniki osiąga się stosując poszerzenia zwężeń na krótkich odcinkach tętnic (kilka cm), tam gdzie obecne jest zamknięcie naczynia na odcinku np. 15 lub więcej centymetrów lepsze wyniki dają operacje chirurgiczne. Stenty nie sprawdzają się dobrze w okolicy stawu kolanowego, tam lepiej jest użyć do poszerzenia naczynia jedynie balonu, a stent wszczepić jako ostateczność.

Stopa cukrzycowa

Obecnie wysiłki wiodących specjalistów oraz firm produkujących sprzęt do zabiegów wewnątrznaczyniowych idą w kierunku rozwoju metod małoinwazyjnych w leczeniu chorych z niegojącymi się ranami stóp u cukrzyków. Wielu ekspertów mówi o „epidemii” cukrzycy. W ciągu najbliższych 20 lat liczba chorych z cukrzycą na świecie podwoi się i osiągnie liczbę kilkuset milionów. Do niedawna większość z tych pacjentów pozostawała poza zasięgiem leczenia zabiegowego, wielu poddawano amputacji nie mogąc zaoferować leczenia chirurgicznego. Problemem u tych pacjentów są rozsiane, długoodcinkowe zwężenia i zamknięcia tętnic poniżej stawu kolanowego. Takich zmian nie można było leczyć za pomocą chirurgicznych bypassów. Od 4-5 lat, czyli od momentu, gdy wprowadzono nowe narzędzia – balony do plastyki tętnic podudzi długości 12, a nawet 20 cm i średnicy 2-3 mm, wyniki angioplastyki poprawiły się. Choć często naczynia po takich zabiegach zamykają się ponownie, to udaje się uzyskać założony cel – wygojenie ran stopy. Stenty w tętnicach podudzia stosowane są wyjątkowo rzadko, nowością są balony nasączane lekiem (paclitakselem) które mogą poprawiać wyniki leczenia. Dziedzina ta rozwija się bardzo dynamicznie i na pewno jest przełomem w leczeniu w tej trudnej grupie pacjentów.

Udar

Chirurgiczne usuwanie zmian miażdżycowych z tętnic szyjnych, aby zapobiec udarowi, stosuje się od lat 50. ubiegłego wieku z doskonałymi wynikami. Kuszącą alternatywą jest leczenie polegające na wszczepieniu stentu do miejsca zwężenia. Prekursorem tej metody jest prof. Klaus Matthias z Dortmundu, który od lat 80 XX wieku rozwijał i nadal rozwija tę technikę. Dziś używamy zaawansowanych technicznie narzędzi – zawsze wszczepiamy stent, używamy także koszyczków, które chronią mózg przed udarem w trakcie zabiegu. Stentowanie tętnic szyjnych jest przedmiotem wielu kontrowersji, nie ma jednoznacznych danych wykazujących, że stentowanie lepiej chroni pacjentów przed udarem niż operacja. Znakomite wyniki osiągamy wszczepiając stent do miejsca gdzie doszło do ponownego zwężenia po wcześniejszej operacji. Gorsze wyniki od operacji obserwuje się stosując stenty u chorych powyżej 80 r.ż. i u tych, którzy niedawno doznali udaru. Dla pozostałych pacjentów wyniki wielu badań są niejednoznaczne, i nadal gorącym tematem wielu kongresów naukowych jest dylemat – stentować czy operować?

Przyszłość

Stenty pokrywane lekiem
Stent pokryty lekiem (najczęściej paclitakselem – lekiem używanym w onkologii do hamowania rozwoju nowotworu) uwalnia go do okolicznych tkanek i spowalnia proces ponownego zarastania światła naczynia. Stenty takie są stosowane od lat w kardiologii. Tego, czy stenty pokryte lekiem sprawdzą się w tętnicach udowych lub tętnicach podudzi u cukrzyków lepiej niż te tradycyjne, jeszcze dziś nie wiemy.
Stenty bioabsorbowalne (wchłanialne)
Wiemy już, że stent nie zawsze jest idealnym rozwiązaniem, może więc zastosować stent który zapewni rusztowanie naczynia przez rok lub dwa, później wchłonie się nie zamykając drogi do kolejnych interwencji? Od roku 2011 stenty wchłanialne będą próbnie wszczepiane do tętnic wieńcowych, zapewne niedługo później w naczyniach kończyn dolnych. Osobiście wiążę z tym pomysłem duże nadzieje, zaletą może być unikniecie kłopotów, których przysparzają stenty w miejscach narażonych na złamania (staw kolanowy) oraz w tętnicy udowej, gdzie tradycyjne stenty nie do końca spełniają nadzieje chorych i lekarzy.

Na koniec

Proszę pamiętać o tym, że jedynie osoba wyspecjalizowana w leczeniu chorób naczyń może wybrać optymalną dla pacjenta metodę leczenia. U niektórych pacjentów oczywistym wyborem będą zabiegi małoinwazyjne, u młodych osób lepsze długotrwale efekty przyniesie klasyczna operacja naczyniowa. Z pewnością leczenie z użyciem technik endowaskularnych ma ogromną przyszłość i będziemy obserwować dalszy dynamiczny rozwój tej interdyscyplinarnej dziedziny.