Najczęstsze choroby wzroku – jak im zapobiegać, jak je badać i leczyć4 lutego 2011

W codziennej praktyce okulista spotyka się z wieloma problemami. Profilaktyka, wczesna diagnostyka i odpowiednio wcześnie podjęte leczenie pozwala na zahamowanie lub spowolnienie postępu niektórych schorzeń, np. jaskry czy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, bądź też przywrócenie widzenia, np. w zaćmie.

Według WHO główną przyczyną pogarszania się widzenia i odwracalnej ślepoty u ludzi w skali całego świata jest zaćma [1]. Wraz ze starzeniem się populacji rośnie odsetek osób, które na skutek zmętnień soczewki tracą ostrość widzenia. Najczęściej spotykaną postacią zaćmy jest zaćma starcza, występująca po 60. r.ż. Występuje ona zdecydowanie częściej niż zaćma o podłożu metabolicznym, urazowym bądź wrodzonym. Standardowo ocenę zaćmy przeprowadza się na podstawie badania ostrości wzroku do dali i do bliży oraz badania soczewki w lampie szczelinowej po rozszerzeniu źrenicy. Leczenie operacyjne jest jedyną skuteczną metodą postępowania w zaćmie. W większości przypadków chirurgia zaćmy jest procedurą wykonywaną w trybie planowym, w znieczuleniu miejscowym. Chirurgia małego cięcia, niewymagającego szwów, zmniejsza uraz okołooperacyjny, przyspiesza gojenie rany i rehabilitację wzrokową pacjenta po zabiegu, a także pozwala na skrócenie czasu pobytu w szpitalu. Obecnie stosowaną metodą jest fakoemulsyfikacja z jednoczesnym wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej [2]. Najnowsze soczewki posiadają filtr UV i filtr światła niebieskiego, chroniące siatkówkę przed zmianami patologicznymi wywołanymi szkodliwym promieniowaniem słonecznym [3].

Jaskra to wieloczynnikowa postępująca neuropatia nerwu wzrokowego, związana ze zwiększoną wrażliwością oka na skutki podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego i/lub niedokrwienia z charakterystycznymi ubytkami w polu widzenia. Jaskra pierwotna otwartego kąta, podobnie jak jaskra normalnego ciśnienia, jest chorobą przewlekłą, postępującą, nieuleczalną i prowadzącą do trwałego inwalidztwa (z powodu zawężającego się pola widzenia). Jest problemem społecznym we wszystkich krajach wysoko rozwiniętych, w których średnia długość życia wzrasta. Początkowy bezobjawowy przebieg sprawia, że jaskra często rozpoznawana jest zbyt późno. Europejskie i amerykańskie badania wykazują, iż odsetek niewykrytej wcześnie jaskry wynosi około 50 proc. wszystkich przypadków [4]. Dlatego też tak istotna jest wczesna diagnostyka, tym bardziej że postępowanie terapeutyczne jest jedynie leczeniem spowalniającym progresję choroby. Podstawowe badanie obejmuje pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, ocenę przedniego odcinka oka, tarczy nerwu wzrokowego i kąta przesączania oraz badanie pola widzenia. Nowoczesna diagnostyka (badania HRT, GDX, OCT, RTA) pozwala na wykrycie choroby we wczesnym stadium i wczesne podjęcie leczenia. Leczenie ma na celu obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i poprawę ukrwienia gałki ocznej [5]. W wielu przypadkach jaskry, gdy leczenie farmakologiczne (beta-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, prostaglandyny) okazuje się niewystarczające konieczne jest leczenie laserowe (trabekuloplastyka) lub zabieg operacyjny (trabekulektomia, wszczepy drenujące). Akceptacja choroby i pozytywny stosunek do leczenia stanowią warunek

dobrych efektów terapeutycznych, a tym samym lepszej jakości życia pacjenta.

Jedną z chorób cywilizacyjnych, prowadzących do utraty widzenia centralnego, a w konsekwencji praktycznej ślepoty u osób po 50. r.ż. jest AMD (z ang. Age-related Macular Degeneration, czyli zwyrodnienie plamki związane z wiekiem). Zmiany degeneracyjne w obrębie plamki są wynikiem postępującego procesu starzenia się. AMD jest chorobą społeczną, która dotyka ok. 25 mln ludzi na świecie. Czas rozwoju choroby może się wahać od kilku tygodni do kilku lat. Choroba powoduje zaburzenia widzenia centralnego (mroczek centralny, zniekształcenie obrazu), co uniemożliwia wykonywanie podstawowych czynności, np. czytanie, pisanie czy prowadzenie samochodu. Ponieważ nie istnieje przyczynowe leczenie AMD, wiele zależy od profilaktyki i wczesnego rozpoznania zmian. Pacjenci powinni wyeliminować czynniki ryzyka: nie palić tytoniu, nosić okulary z filtrem UV i zdrowo się odżywiać. Uzupełnianie diety warzywami i owocami bogatymi w przeciwutleniacze ma korzystny wpływ zwłaszcza w postaci suchej AMD. U osób starszych należy polecać suplementację diety luteiną krystaliczną [6]. Pacjenci powinni mieć regularnie badane dno oka, a badania dodatkowe – angiografia fluoresceinowa i OCT siatkówki pozwalają na określenie postaci choroby i stadium zaawansowania. Samokontrola testem Amslera (kartka papieru z narysowanymi kratkami) pozwala wcześnie zauważyć wszelkie zmiany, czarne plamy i zniekształcenia linii. Test Amslera powinien być stosowany przez pacjentów w domu. Dostępne metody leczenia wysiękowej postaci AMD (fotokoagulacja laserowa, terapia fotodynamiczna, doszklistkowe wstrzyknięcia inhibitorów VEGF hamujących angiogenezę) mogą spowolnić progresję choroby, rzadko prowadzą jednak do znaczącej poprawy widzenia.

Inną chorobą, którą cechuje coraz większa zapadalność, jest cukrzyca. Okuliści mają do czynienia z powikłaniami ocznymi cukrzycy – retinopatią cukrzycową. Rozpoznanie retinopatii cukrzycowej w wystarczająco wczesnej, nadającej się do leczenia fazie, pozwala uniknąć następstw grożących utratą widzenia. Retinopatia cukrzycowa stanowi najczęstszą przyczynę nowych przypadków ślepoty wśród osób w wieku produkcyjnym. Występowanie i ciężkość przebiegu retinopatii są związane z czasem trwania cukrzycy oraz stopniem kontroli metabolicznej. Tempo rozwoju i progresji retinopatii u danego pacjenta jest trudne do przewidzenia, a nasilenie zmian może być znaczne, zanim dojdzie do upośledzenia widzenia. Integralnym elementem postępowania u osoby ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 jest badanie okulistyczne w kierunku retinopatii cukrzycowej – badanie dna oka przy rozszerzonej źrenicy oraz angiografia fluoresceinowa [7]. Leczenie retinopatii nieproliferacyjnej i makulopatii polega na laseroterapii siatkówki. Leczenie powikłań retinopatii proliferacyjnej – wylewów do ciała szklistego, odwarstwienia siatkówki jest leczeniem chirurgicznym (witrektomia). Wymienione schorzenia to zaledwie część praktyki okulistycznej. Należy jednak o nich zawsze pamiętać, gdyż wczesne rozpoznanie decyduje o dalszym rokowaniu, a świadomość pacjentów odnośnie regularnych kontroli i profilaktyki oraz stosowanie się do zaleceń często pozwala na zahamowanie lub spowolnienie progresji zmian.

***

Piśmiennictwo:

1.World Health Organization: Programme for the Prevention of Blindness and Deafness. Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness. WHO/ PBL/97.61 1998; 1-2.

2.Kelman C.: The Genesis of Phacoemulsification. Cataract & Refractive Surgery Today 2006; 5: 49-51.

3.Tommy S. et al.: Sunlight and the 10-year incidence of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol. 2004; 122: 750-7.

4.Wong E.Y. et al.: Detection of undiagnosed glaucoma by eye health professionals. Ophthalmology 2004; 111: 1508-1514.

5.Czechowicz-Janicka K.: Optymalna diagnoza warunkiem sukcesu w leczeniu jaskry. Okulistyka 2005; 2: 9-11.

6.Krinsky et al.: Biologic mechanisms of the protective role of lutein and zeaxanthin In the eye. Ann Rev Nutrit 2003; 23: 171-201.

7.Buxton M.J. et al.: Screening for treatable diabetic retinopathy: a comparison of different methods. Diabet Med 1991; 8: 371-7.