Charakterystyka i leczenie migreny

Choroba dotyczy głównie ludzi młodych – ataki występują najczęściej pomiędzy 35. a 45. r.ż., zaś u 90 proc. pacjentów pierwszy napad pojawia się przed 40. r.ż. R. Lipton i A. Scher wykazują w badaniach z 2002 r., że znaczna przewaga zachorowań u kobiet w porównaniu z mężczyznami jest najbardziej zaznaczona w okresie dojrzewania i w wieku rozrodczym. Niemal 3-krotnie większa ilość przypadków u młodych kobiet jest związana ze zmianami hormonalnymi.

Cecha rozpoznawcza – okresowość

Migrena jest przekazywana wraz z genami – ryzyko zachorowania wzrasta aż do 80 proc. u dziecka, którego oboje rodziców było chorych. Najnowsze doniesienia opublikowane w „Nature Medicine” są przekrojem badań m.in. specjalistów z Uniwersytetu w Oxfordzie, którzy skoncentrowali się na badaniu próbek DNA pobranych od członków rodzin, w których często występowały migreny. Wykazali oni, że gen o nazwie TRESK ma bezpośredni związek z występowaniem migreny u niektórych pacjentów – przy nieprawidłowym działaniu genu, ośrodki bólowe w mózgu łatwiej ulegają pobudzeniu przez czynniki środowiskowe, co wyzwala silny ból.

Cechą charakterystyczną migreny jest okresowość jej występowania. Napady bólu są przeważnie jednostronnie, zlokalizowane za gałką oczną, w czole i skroni, choć nie jest to regułą. Mają charakter pulsujący, rwący i są bardzo silne. Częstość napadów, ich długość oraz nasilenie są bardzo różne. Napady mogą trwać od 4 do 72 godz., ich średnia długość wynosi 18 godz., a co trzecia osoba cierpi na atak trwający od 1-3 dni, gdzie ból może ustąpić całkowicie, by powrócić po kilku godzinach. Ból może pojawiać się tylko kilka razy w życiu (tzw. migrena sporadyczna) lub powtarzać się 1-4 razy w miesiącu (średnio 13 ataków rocznie). W czasie bólu występują nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło i dźwięk.

Klasyfikacja choroby

Międzynarodową klasyfikację bólów głowy utworzono w 1988 r., a obowiązującej modyfikacji dokonano w 2004 r. (aktualnie funkcjonuje jako ICHD-2). Migrenę dzieli się na dwa zasadnicze typy: migrenę bez aury tzw. zwykłą (75-80 proc.) i migrenę z aurą tzw. klasyczną (15 proc.). W klasycznej migrenie wyróżniamy 5 faz. Pierwsza z nich – prodromalna – może pojawić się nawet kilka dni przed atakiem, w postaci spadku apetytu, zaburzeń nastroju, uczucia silnego zmęczenia. Druga – aura – bezpośrednio poprzedza ból i rozwija się od 5 do 20 min., a trwa do 1 godz. Najczęściej obejmuje zaburzenia widzenia w postaci błysków, zygzakowatych cieni, mroczków i ubytków w polu widzenia. U niektórych aura przybiera formę mrowienia ust i rąk, jednostronnego drętwienia. Cechą charakterystyczną tych objawów jest ustępowanie i związek z bólem głowy. Są one całkowicie odwracalne. Tętniący ból pojawia się przeważnie w części skroniowej i z tyłu głowy. Na tym etapie występują nudności (u 90 proc.) i wymioty (u 50 proc.) oraz nadwrażliwość na światło (45-95 proc.) i dźwięk (61-98 proc.). Nawet drobny wysiłek fizyczny może nasilać ból. Faza ustępowania (jeżeli nie podajemy leków) jest często skojarzona ze snem – atak zanika po przebudzeniu. W innych wypadkach ból może ustąpić po wymiotach lub maleje z czasem. Faza końcowa – postdromalna – charakteryzuje się wyczerpaniem, zmęczeniem i osłabieniem.

Według klasyfikacji IHS, oprócz migren z aurą lub bez, wyróżnia się dodatkowo dziecięce zespoły okresowe, często poprzedzające migrenę, migrenę siatkówkową, migreny powikłane i migrenę prawdopodobną. Są również typy, które nie są ujęte powyższą klasyfikacją jak migrena menstruacyjna związana ze zmianami hormonalnymi u kobiet. Pojawia się na dzień lub dwa przed, bądź po pojawieniu się miesiączki, bez aury i bez ataków w innym czasie. Ponadto zidentyfikowano tzw. wyzwalacze migreny, które prowokują napady, ale zaledwie u 10 proc. pacjentów. Należą do nich niektóre pokarmy i związki chemiczne, np. czekolada, sery, nitraty, glutaminian sodu, aspartam. Migrenę wywołać mogą również niektóre czynniki emocjonalne oraz środowiskowe, dlatego w jej opanowaniu pomocny może być właściwy styl życia.

Leczenie migreny

Leczenie obejmuje formę doraźną lub leczenie profilaktyczne w przypadku, gdy pacjenci cierpią na przynajmniej trzy ataki w miesiącu, ich liczba się zwiększa, napady są ciężkie i wielodniowe, nie poddają się doraźnym metodom leczenia. Najczęściej leczenie profilaktyczne rozpoczyna się od propranololu, a jeżeli jest nieskuteczny stosuje się kwas walproinowy, TLPD, inne niż propranolol ß-adrenolityki, flunarizinę. Jeśli to możliwe korzystniejsze wydaje się stosowanie leczenia objawowego, które obarczone jest mniejszym ryzykiem działań niepożądanych. W przypadku stosowania leków doraźnych preparat należy podać w miarę możliwości na początku napadu. U pacjentów, u których w wywiadzie podawanie leku przeciwbólowego nie przynosiło oczekiwanego skutku, według zaleceń Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych, stosuje się tryptany. Są to swoiste dla doraźnego leczenia migreny środki selektywnie pobudzające receptory 5 HT1B/1D. Tryptany wpływają korzystnie nie tylko na dolegliwości bólowe, ale także na objawy towarzyszące migrenie tj. nudności, wymioty, światłowstręt. W metaanalizie skuteczności sumatryptanu (M.Ferrari, K.Roon. Lancet 2001) wykazano, że u 59 proc. badanych ból zmniejszył się w ciągu 2 godz. do łagodnego lub ustąpił, w tym u 29 proc. został wyeliminowany całkowicie na co najmniej 2 godz., w tym u 20 proc. nie było konieczności ponownego podania leku przez następne 24 godz.

Komfort pacjenta przede wszystkim

Najbardziej uciążliwą dla pacjenta jest migrena 3-dniowa, podczas której nawet mimo przerwania bólu dochodzi do jego wznowienia. Chory po zażyciu tryptanu może przyjąć kolejną dawkę po min. 2 godz. Przy 3-dniowej migrenie oznacza to konieczność zażycia nawet 6 tabletek, dlatego mając na względzie ciągłość terapii oraz komfort, który w trakcie ataku dla pacjenta jest najważniejszy, rozsądnym rozwiązaniem jest ordynowanie opakowań 6-tabletkowych. Dodatkowym atutem jest ich niższa cena w porównaniu z 3 opakowaniami zawierającymi po 2 tabletki. Maksymalna dobowa dawka sumatryptanu wynosi 200 mg. Lek nie powinien być łączony m.in. z ergotaminą oraz inhibitorami MAO i SSRI, gdyż grozi to zespołem serotoninowym.