Rola farmaceuty w rozpoznawaniu objawów AD10 maja 2010

rola-farmaceuty-w-rozpoznawaniu-objawow-ad-237x145

Ponad 7 mln Europejczyków cierpi na chorobę Alzheimera (AD), a prognozy na przyszłe lata zapowiadają systematyczny wzrost odsetka chorych.

AD postępuje stopniowo. Choremu i jego bliskim trudno zauważyć subtelne, niepokojące zmiany zachowania. Czujne oko farmaceuty, dysponującego wiedzą na temat postępowania procesu otępiennego, może wychwycić pierwsze objawy choroby u stałego pacjenta. Zdobycze nowoczesnej medycyny oraz polepszenie warunków życia sprawiły, że żyjemy coraz dłużej. W ciągu ubiegłego wieku w krajach kultury Zachodu średni czas życia mężczyzn wydłużył się z ok. 50 do 73, a kobiet do blisko 78 lat. Niemniej, przed starzeniem się narządów dalej nie potrafimy się ochronić, co jest szczególnie istotne w przypadku mózgu kierującego wszystkimi funkcjami organizmu. Każdy ma świadomość, że z upływem lat pogarsza się zdolność kojarzenia, czy zapamiętywania. Mniej oczywiste jest występowanie chorób otępiennych. Wśród tych ostatnich wyróżnić można chorobę Alzheimera (AD, Alzheimer disease), jedną z najczęstszych przyczyn demencji. Podkreślić należy, że otępienie w AD nie wynika z naturalnego procesu starzenia się, lecz z choroby polegającej na stopniowej degeneracji tkanki mózgu. Fakt, że początkowe symptomy mogą sugerować naturalne procesy związane z zaawansowanym wiekiem sprawia, iż diagnoza często stawiana jest zbyt późno, a chorym ordynowane są nieskuteczne leki. Sprzyja to jeszcze szybszemu postępowi tej nieuleczalnej choroby.

Jak przebiega AD?

U różnych pacjentów AD przejawia się inaczej. Zazwyczaj jako pierwsze uwidaczniają się narastające problemy z pamięcią (początkowo zaniki pamięci krótkoterminowej), kłopoty z logicznym rozumowaniem, odbiorem świata zewnętrznego (uwagą i przetwarzaniem informacji), pogarszają się zdolności konstrukcyjne, aż do kłopotów z wykonaniem ruchów dowolnych, pojawiają się kłopoty z liczeniem. Chory traci orientację w czasie i przestrzeni, często dołączają się do tego zaburzenia psychotyczne. Wreszcie pojawiają się problemy z tzw. funkcjami wykonawczymi, planowaniem i monitorowaniem własnego zachowania, aż do utraty kontroli nad funkcjami fizjologicznymi. W konsekwencji chory traci autonomię, stając się zależnym od otoczenia.

Przyczyny choroby

AD jest tzw. chorobą neurodegeneracyjną, co oznacza, że w jej wyniku dochodzi do śmierci komórek nerwowych. Umierają głównie neurony produkujące acetylocholinę. Biorąc pod uwagę, że acetylocholina odpowiada za funkcje poznawcze, sformułowano „cholinergiczną teorię AD” i wprowadzono grupę leków – inhibitorów cholinesteraz, mających za zadanie podnosić poziom tego neuroprzekaźnika. Istnieje szereg hipotez dotyczących genezy wymierania neuronów. Na pewno znaczenie ma odkładanie się w neuronach blaszek amyloidowych (β-amyloid) oraz splątków neurofibrylarnych. Drugim neuroprzekaźnikiem mającym znaczenie w AD jest glutaminian, który odpowiada za pobudzenie w OUN. Nadmierne stymulowanie przez ten neuroprzekaźnik receptorów NMDA jest czynnikiem mogącym prowadzić do śmierci neuronów. Odkryto związek między amyloidem odkładającym w AD a zwiększeniem ilości glutaminianu, co przyczynia się do zwiększonej stymulacji receptora, w konsekwencji prowadząc do zmian neurodegeneracyjnych. Również to odkrycie przyczyniło się do wprowadzenia leku działającego korzystnie na objawy w ad

Dostrzec objawy

Na początkowym etapie choroby niezwykle istotną rolę może odegrać farmaceuta, który przez lata zdążył poznać pacjentów i jest w stanie wychwycić subtelne, niepokojące zmiany ich zachowania (rodzina, z którą pacjent stale przebywa, przyzwyczaja się stopniowo do niewielkich zmian, a objawy nie wydają się tak alarmujące, by zgłaszać je lekarzowi). Dodatkowo zaufany farmaceuta bywa często osobą, której chory zwierza się jako pierwszej z pojawiających się kłopotów, prosząc o coś „na pamięć”, bo ciągle zapomina, gdzie położył klucze, rachunki. Dlatego konieczne jest, by farmaceuci wiedzieli, jak objawia się i postępuje proces otępienny w AD, by w przypadku niepokojących zmian zaobserwowanych u pacjenta skierować go do lekarza (rzecz jasna bez sugerowania mu własnych podejrzeń!). Warto również podkreślić, o jakich dolegliwościach powinien opowiedzieć klinicyście. Farmaceuta może również, zwłaszcza w przypadku pacjentów w zaawansowanym wieku, delikatnie zasugerować krewnym, aby przekonali np. babcię do podzielenia się kłopotami w trakcie wizyty lekarskiej (często zna on całą rodzinę pacjenta). Równie istotna jest świadomość farmaceuty co do faktu, że AD pojawia się czasem u osób przed 60. r.ż., dlatego zaobserwowanie niepokojących objawów u ludzi młodszych niż pacjenci geriatryczni powinno skutkować motywowaniem ich do odbycia wizyty lekarskiej.

Decyzja o farmakoterapii

Przed zaordynowaniem pacjentowi leków działających objawowo w AD lekarz musi dokonać oceny stopnia nasilenia otępienia, która będzie niezbędna dla późniejszego oszacowania efektywności stosowanej terapii. Należy również sprawdzić czy obserwowane u pacjenta objawy nie są wynikiem innych czynników, np.: zażywania preparatów antycholinergicznych, obecności niestabilnych chorób somatycznych lub/i zaburzeń psychicznych, a w szczególności obecności zaburzeń depresyjnych czy lękowych (co oczywiście nie oznacza, że nie mogą one współwystępować z AD). Należy podkreślić, że zarówno interwencja farmakologiczna jak i niefarmakologiczna powinny zostać podjęte tak szybko, jak tylko możliwe i być stosowne w sposób nieprzerwany i długoterminowy. Wyniki leczenia osób, u których zwlekano z podjęciem farmakoterapii aż objawy staną się „wyraźne”, są znacznie gorsze niż u tych, którym niezwłocznie wdrożono leczenie.

Dostępne leki

Jako że w AD najlepiej udokumentowane są deficyty w neuroprzekaźnictwie cholinergicznym oraz glutaminianergicznym, stosowane leki mają za zadanie przyczynić się do minimalizacji powyższych braków. Z uwagi na fakt, że nie dysponujemy narzędziem farmakologicznym pozwalającym hamować zjawisko neurodegeneracji, lekarze są zmuszeni leczyć objawowo. Aby zmniejszyć istniejące niedobory acetylocholiny stosuje się leki hamujące aktywność enzymów ją rozkładających. W Polsce dostępne są donepezil, galantamina i rywastygmina.

Zasadą leczenia tymi preparatami jest podawanie maksymalnie wysokich, dobrze tolerowanych przez pacjenta dawek. Wysokość dawek ustalana jest przez klinicystę w sposób indywidualny, dlatego farmaceuty nie powinny zastanawiać zmiany dawkowania pojawiające się na kolejnych receptach. Co więcej, należy zwrócić uwagę pacjentowi na powyższe zmiany. Niestety w momencie masywnej śmierci neuronów produkujących acetylocholinę blokowanie enzymów przestaje być skuteczne, dlatego też inhibitory cholinoesterazy są zarejestrowane do leczenia otępienia o charakterze lekkim i umiarkowanym. Niemniej jednak decyzja o przerwaniu farmakoterapii powinna być zawsze poprzedzona oceną efektów leczenia. Z uwagi na zburzenia w neuroprzekaźnictwie glutaminianergicznym w AD do leczenia objawów umiarkowanego i znacznego otępienia zalecany jest antagonista receptorów NMDA tego neurotransmitera – memantyna. Wiele przesłanek wskazuje na szczególne korzyści płynące z zastosowania farmakoterapii łączonej (rywastygmina + memantyna). Istotnym jest, że przerwanie stosowania leków (nawet na kilka dni!) wpływa na pogorszenie stanu pacjenta. Dlatego farmaceuta w miarę możliwości powinien stać na straży ich regularnego zażywania i starać się oszacować czy zgłaszający się z kolejną receptą pacjent przyjmował lek zgodnie z zaleceniami. Istnieje brak jednoznacznych wytycznych precyzujących, kiedy należy odstawić stosowane w demencji leki (istnieją rekomendacje grup eksperckich dotyczące minimalnych wartości wyników osiąganych przez pacjentów w testach psychometrycznych, poniżej których nie zalecają oni już stosowania farmakoterapii). Niemniej najlepiej przyjąć stanowisko, że chory powinien być leczony tak długo, jak długo w ocenie pacjenta, lekarza, a zwłaszcza opiekuna, widoczne są korzystne efekty danej terapii.

Inne grupy leków

Klinicyści podejmują próby włączania do terapii preparatów tradycyjnie stosowanych w celu usprawnienia procesów myślowych lub uważanych za działające ochronnie na tkankę mózgową. Z pierwszej grupy można wymienić leki usprawniające krążenie mózgowe, jak np. standaryzowane ekstrakty z miłorzębu czy nicergolinę. Z preparatów działających ochronnie na neurony wymieniane są działające jako „wymiatacze wolnych rodników” witaminy E i C w wysokich dawkach oraz mająca potencjał neuroprotekcyjny selegilina. Niemniej badania kliniczne nie wskazują na ich skuteczność w AD. Dodatkowo, z uwagi na fakt, że w procesie neurodegeneracji odgrywa znaczenie stan zapalny, niejednokrotnie w celu spowolnienia postępów choroby, do schematu leczenia włączane są leki z grupy NLPZ. Farmaceuta powinien mieć świadomość, że stosowny w innych zespołach otępiennych, a zarazem bardzo popularny piracetam nie wpływa na polepszenie funkcjonowania pacjentów cierpiących na AD, toteż obserwując u pacjenta nasilające się objawy deficytów poznawczych, powinien poinformować go o konieczności konsultacji z lekarzem.

Teraźniejszość i przyszłość

Mając na uwadze skalę zjawiska naukowcy nie ustają w poszukiwaniach leku, który nie tylko działałby objawowo, spowalniając jedynie proces choroby (a tak działają wszystkie obecne na rynku preparaty), lecz pozwoliłby na zahamowanie jej postępu, a nawet zlikwidowanie strat przez nią poczynionych. Zaawansowane badania dotyczą zastosowania czynników neurotroficznych (pobudzenie neuroregeneracji), czy też ograniczenia produkcji toksycznego β-amyloidu, białek prekursorowych (kilka strategii), hamowanie agregacji β-amyloidu oraz stymulację usuwania jego złogów. Obecnie należy skupić się na zapewnieniu jak najwyższej jakości życia pacjenta oraz utrzymaniu jego sprawności psychofizycznej na poziomie umożliwiającym mu godne uczestnictwo w codziennym życiu. Farmaceuci powinni w miarę możliwości pomagać pacjentom dotkniętym AD, a dodatkowo wspierać i edukować ich opiekunów. Warto wspomnieć o istnieniu specjalnych placówek działających w większości dużych miast w trybie dziennym, w których chorzy mogą znaleźć nie tylko opiekę, ale też spędzić czas w sposób stymulujący ich funkcje poznawcze (terapia zajęciowa), co może odciążyć opiekunów i odsunąć w czasie moment całkowitej inwalidyzacji chorego (adresy placówek każdy farmaceuta bez trudu może odnaleźć na stronach internetowych i przekazać opiekunom, jeśli nie uzyskali takich informacji od lekarza).