Interakcje leków w praktyce klinicznej10 maja 2010

Dziś, kiedy polipragmazja (nadmiar naraz stosowanych leków u jednego pacjenta) stała się zjawiskiem powszechnym, problem interakcji leków staje się coraz bardziej aktualny, a wiedza o tym, jak uniknąć poważnych konsekwencji wielolekowej terapii, wprost nieoceniona.

Interakcja leków to wzajemne oddziaływanie leków w żywym organizmie. Wystarczy przytoczyć statystyki i fakty wykazujące jednoznacznie, że prawdopodobieństwo poważnych klinicznie interakcji wzrasta wykładniczo przy zastosowaniu 4 lub więcej leków naraz (z 19 proc. przy 3 lekach, do 80 proc. przy 6 lekach) oraz, że w USA rocznie notuje się ok. 100 tys. zgonów z powodu interakcji, by zrozumieć, jak bardzo poważny to problem.

Warto zaznaczyć, że większość interakcji jest możliwa do przewidzenia, dzięki czemu można im zapobiec. Interakcjom leków, oprócz polipragmazji, sprzyjają również choroby przewlekłe oraz wiek (osoby starsze i dzieci). Dlatego tak ważne jest uświadamianie lekarzom i farmaceutom, że leczyć należy człowieka, a nie objawy choroby. Dzięki takiemu podejściu można uzyskać istotną redukcję ilości leków. Przykładowo, u starszego mężczyzny z przerostem gruczołu krokowego i nadciśnieniem, zamiast stosować dwa leki selektywnie działające na każdą z chorób, można zastosować preparat, który ułatwia oddawanie moczu i obniża ciśnienie (długo działające alfa-1 blokery).

 

Mechanizmy interakcji

Wszystkie interakcje leków w zależności od miejsca powstania i mechanizmu wywołania dzielimy na: [1] farmaceutyczne (powstają poza ustrojem), [2] farmakokinetyczne (najczęstsze) i [3] farmakodynamiczne.

Ad 1. Dochodzi do nich przy podaniu kilku leków w jednej strzykawce. Mogą być one widoczne w postaci osadu, opalescencji lub zmiany barwy roztworu przygotowywanego do aplikacji. Przykładem jest unieczynnienie benzylopenicyliny przy podaniu jej razem z izotonicznym roztworemglukozy. Tego typu interakcji można uniknąć w bardzo prosty sposób, poprzez przestrzeganie zasady podawania tylko jednego leku w jednej strzykawce.

Ad 2. Występuje na poziomie receptorów lub wewnątrzkomórkowej sygnalizacji i może powodować synergizm albo antagonizm. Jeżeli dwa lub więcej leki wspólnie zastosowane mają podobne efekty działania, wówczas mówimy o synergistycznej interakcji. Jeśli zaś jeden lek hamuje działanie drugiego, to jest to antagonizm. Przykładowo, wspólne stosowanie leku rozszerzającego naczynia i leku moczopędnego zwiększa efekt hipotensyjny – jest to synergizm pożądany. Z kolei zastosowanie propranololu, który jest nieselektywnim β-adrenolitykiem u chorego z astmą spowoduje skurcz oskrzeli i uniemożliwia efekt leczniczy salmeterolu czy salbutamolu, które są β2-adrenomimetykami, co jest przykładem antagonizmu niepożądanego.

Ad 3. Mogą wystąpić na każdym etapie poruszania się leku w organizmie, jak: wchłanianie, metabolizm, dystrybucja (wypieranie z połączeń z białkami – pojęcie „bomby farmakologicznej”) i wydalanie leków drogą nerkową. Najistotniejsze są jednak te występujące w etapie metabolizmu i związane z konkurencją do białek w osoczu. Interakcje na etapie metabolizmu leków. Enzymy mikrosomalne wątroby należące do kompleksu oksygenazy P450 są odpowiedzialne za metabolizm różnych leków. Oprócz tego, że leki są substratem dla poszczególnych izoenzymów, wiadomo również, że niektóre leki lub substancje pochodzenia roślinnego mogą hamować lub pobudzać aktywność tych izoenzymów (patrz: Tabela).

8

Zahamowanie danego enzymu oznacza zazwyczaj gwałtowne zwiększenie toksyczności leków metabolizowanych tym enzymem, natomiast aktywacja skutkuje przyspieszeniem ich metabolizmu i zmniejszeniem efektów. Interakcje na etapie wiązania z białkami osocza. Prawie wszystkie leki wiążą się z białkami w osoczu w mniejszym lub większym stopniu. Białka te to albumina i kwaśna alfa- glikoproteina. Należy pamiętać, że tylko frakcja wolna leku odpowiada za efekt terapeutyczny lub toksyczny i w przypadku zmniejszenia stężenia wspomnianych białek z powodu przewlekłych chorób wątroby albo przy wspólnym zastosowaniu leków z takimi lekami, jak NLPZ-y czy doustne leki przeciwcukrzycowe, które maja bardzo duże powinowactwo do białek osocza, wzrasta nagle wolna frakcja leku o mniejszym powinowactwie do tych samych białek. Przykładowo, zafirlukast czy montelukast (inhibitory receptora leukotrienowego stosowane w leczeniu astmy) wiążą się z białkami osocza w 99 proc. i każdy dodatkowo uwolniony 1 proc. leku zwiększa ich aktywność i toksyczność o 100 proc. (stąd pojęcie „bomby farmakologicznej”).

Zasady minimalizowania prawdopodobieństwa interakcji

– Sporządzanie listy leków oraz preparatów roślinnych i odżywek, które pacjent aktualnie stosuje.

– Zapoznanie się z mechanizmem działania leków i wykluczenie ryzyka interakcji przed zaordynowaniem leków.

– Zmniejszenie do minimum ilości leków stosowanych jednocześnie.

– Zachowanie szczególnej ostrożność w przypadku leków o wąskim marginesie bezpieczeństwa (leki przeciwpadaczkowe, antyarytmiczne, przeciwzakrzepowe).

– Sporządzenie własnej bazy danych na temat najczęściej występujących interakcji.

– Zachowanie czujności w przypadku nowych preparatów.

– Informowanie właściwych organów o zauważonych interakcjach (szczegółowe informacje na stronie www.urpl.gov.pl)

Na stronach resortu zdrowia (www.mz.gov.pl) znajduje się specjalny program, który może być pomocny w szybkim sprawdzeniu niebezpieczeństwa wystąpienia interakcji. Z pewnością nie może zastąpić rzetelnej wiedzy na temat mechanizmów i zasad wystąpienia działań niepożądanych, ale daje możliwość wstępnego wykluczenia najbardziej niebezpiecznych interakcji.