Farmakoterapia małych pacjentów5 stycznia 2010

farmakoterapia-malych-pacjentow-237x145

Leżące u podstaw opieki farmaceutycznej twierdzenie, iż każdego pacjenta należy traktować indywidualnie, nabiera szczególnego znaczenia, gdy pacjentem tym jest dziecko.

Znajomość czynników, które trzeba brać pod uwagę przy dobieraniu leków i ustalaniu dawek dla dziecka, ma zasadniczy wpływ na bezpieczeństwo i skuteczność farmakoterapii. Dziecko nie jest bowiem miniaturą osoby dorosłej! – to nadrzędna zasada farmakoterapii w przypadku małych pacjentów. Zasadnicze różnice pomiędzy dzieckiem a dorosłym przejawiają się w odrębności procesów metabolicznych. Ustrój dziecka inaczej reaguje na rodzaj lub dawkę leku na poszczególnych etapach rozwoju osobniczego. Biotransformacja leku, zdolność wiązania z białkami oraz droga i szybkość wydalania z organizmu dziecka także są odmienne. Dystrybucja leku w młodym organizmie przebiega w zupełnie inny sposób niż u osoby dorosłej. Fakt ów wynika z mniejszej zdolności wiązania białek surowicy z lekiem, mniejszej ilości albumin, a także większej tendencji do kumulacji leków w centralnym układzie nerwowym, wynikającej ze zwiększonej przepuszczalności bariery krew – mózg. Istnieją również oczywiste różnice anatomiczne, np. w wielkości narządów czy odmienna niż w przypadku dorosłych pacjentów gospodarka wodno-elektrolitowa.

Dawkowanie według masy

Z wymienionych powyżej czynników jednoznacznie wynika, że nie można traktować dziecka jak miniaturowej kopii dorosłego. Konsekwencją źle skomponowanej farmakoterapii mogą być poważne zatrucia lekami. Statystyki podają, że w przypadku dzieci dochodzi do nich najczęściej w wieku 2-5 lat. Przyczyn intoksykacji jest kilka; niekorzystny stosunek powierzchni ciała do masy, duża przepuszczalność bariery krew – mózg, słabsza niż u dorosłych zdolność wiązania białek surowicy z lekami.Co zatem należy brać pod uwagę, przy dobieraniu dziecku leków i ustalaniu ich dawek?
Przy ustalaniu prawidłowej dawki należy zawsze pamiętać o dostosowaniu jej do wieku, masy ciała lub jego powierzchni. Nigdy nie należy zakładać, że dawka będzie proporcjonalnie niższa do dawki stosowanej u zdrowej dorosłej osoby. Możemy uogólnić, że u małych dzieci dawkę wyliczamy wg masy ciała, a u starszych bierzemy pod uwagę ich wiek. Musimy również pamiętać, by u otyłych dzieci nie przekroczyć dawki zalecanej dla dorosłych. W składzie leku podawanego dziecku nie powinno być alkoholu. Ponadto w przypadku niemowląt i bardzo małych dzieci rodzice zawsze powinni konsultować się z lekarzem lub farmaceutą przed podaniem jakiegokolwiek leku. Rodzicom, którzy zaopatrują się w naszej placówce w preparaty dla swoich pociech warto wspomnieć o tzw. czynniku psychologicznym przy podawaniu dziecku leków. Nie wolno bowiem okłamywać pociechy, zapewniać, że lek jest smaczny, a zastrzyk nie boli. Jeśli sięgniemy po tego rodzaju fałszywe argumenty podanie kolejnej dawki będzie dużo trudniejsze, ponieważ dziecko straci do nas zaufanie.

Postać leku i droga podania

Należy też właściwie dobierać postać leku do wieku i preferencji dziecka, gdyż niektóre mogą mieć problemy z ich przyjmowaniem (np. z połykaniem tabletek). Ponadto różne drogi podania leku niosą ze sobą ułatwienia lub wady. Droga doustna jest najłatwiejsza, umożliwia właściwe dawkowanie i przyjmowanie syropów i zawiesin, które najczęściej przez obecność dodatków mają atrakcyjny dla dziecka smak. Przy wydawaniu leku dla dziecka w formie tabletek lub kapsułek trzeba poinformować rodziców o możliwości (lub jej braku!) jego rozkruszenia lub wysypania zawartości i ewentualnego mieszania z napojami. Ta droga podania powoduje dość wolne wchłanianie wynikające m.in. z niedojrzałych mechanizmów transportu. Domięśniowe podanie leku u dziecka również powoduje wolniejsze wchłonięcie niż u dorosłego ze względu na mniejszą masę mięśniową i słabsze ich ukrwienie. Zaś wziewna droga podania charakteryzuje się szybszym wchłanianiem, a co za tym idzie i szybszym działaniem leku.

Antybiotyki

W codziennej praktyce farmaceutycznej bardzo często mamy do czynienia z przepisywanymi przez pediatrów antybiotykami. Realizujący receptę farmaceuta powinien mieć więc świadomość, że przy ich wyborze lekarz musi kierować się znajomością farmakokinetyki i farmakodynamiki, dostępnością biologiczną, aktywnością przeciwbakteryjną, co jest szczególnie ważne w okresie noworodkowym. W pierwszych trzech miesiącach życia drogą z wyboru powinna być dożylna droga podania w warunkach szpitalnych. Antybiotyk przeznaczony dla noworodka musi się cechować dużą zdolnością penetracji do jam ciała i płynów ustrojowych, mieć działanie bakteriobójcze, a nie bakteriostatyczne i – co najważniejsze – nie może być dla niego toksyczny.
Przy doborze antybiotyków dla dzieci należy brać pod uwagę możliwość szkodliwego działania oto- i nefrotoksycznego – dotyczy to zwłaszcza gentamycyny (błędem jest stosowanie jej w zapaleniu ucha środkowego). Szczególnie dawki dla dzieci w okresie noworodkowym i niemowlęcym powinny być obliczane według parametrów farmakokinetycznych. Ustalono, że przy stosowaniu penicylin półsyntetycznych i cefalosporyn odstępy między dawkami powinny być 6-8 godz., a u noworodków od 8 do 12 godz.
W przypadku antybiotykoterapii u dzieci do najczęściej popełnianych błędów należy:

  • stosowanie leku o szerokim spektrum działania bez uzasadnienia,
  • stosowanie antybiotyku bez uwzględnienia przeciwwskazań,
  • niewłaściwe dawkowanie,
  • nieuwzględnienie możliwości interakcji antybiotyku z innymi podawanymi jednocześnie lekami oraz nieodpowiedni okres leczenia (zazwyczaj zbyt krótki).

Preparaty immunosupresyjne

Szczególną grupą leków są preparaty immunosupresyjne, bowiem zasady ich stosowania w pediatrii są zgoła odmienne od tych praktykowanych u dorosłych pacjentów. Ryzyko ciężkich powikłań niesie w tym wypadku zastosowanie tych leków przeciwko niedojrzałym strukturom układu odpornościowego. Przy leczeniu dzieci inhibitorami kalcineuryny należy uwzględnić fakt szybszego niż u dorosłych metabolizmu przez cytochrom P450, co powoduje duże wahania stężenia po podaniu dawki i przed podaniem kolejnej. Istnieje również słaba korelacja między stężeniem leku a dawką, młodsze dzieci wymagają zatem większych dawek.