CRP w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego3 listopada 2009

Podstawowe stężenie białka C-reaktywnego (CRP) jest niezależnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar niedokrwienny czy nagła śmierć sercowa.

Białko C-reaktywne (C-reactive protein – CRP) jest białkiem ostrej fazy wytwarzanym w wątrobie pod wpływem cytokin zapalnych. Powstaje ono także w ścianie tętnic, zwłaszcza w zmienionej miażdżycowo błonie wewnętrznej. Synteza i wydzielanie CRP wykazuje dużą dynamikę, stężenie CRP we krwi może się zwiększyć nawet 1000-krotnie w ciągu 24-48 godz. od uszkodzenia tkanek. Okres półtrwania CRP wynosi ~19 godz. Dzięki tym własnościom CRP jest uważane za surogatowy marker aktywności cytokin zapalnych, głównie interleukiny 6 (IL-6).

Zastosowanie w diagnostyce

CRP należy do rodziny pentadekstryn, jego cząsteczka jest pentamerem złożonym z pięciu niekowalencyjnie połączonych podjednostek o budowie pojedynczego łańcucha polipeptydowego. CRP bierze udział w mechanizmach odporności nieswoistej. W obecności jonów wapnia wiąże się z polisacharydami otoczek drobnoustrojów, ze składnikami wewnątrzkomórkowymi oraz związkami kationowymi, co inicjuje klasyczną drogę aktywacji układu dopełniacza, nasila opsonizację i fagocytozę. CRP znajduje zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu leczenia stanów zapalnych i zakażeń oraz w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego, rozwijających się na podłożu miażdżycy. Białko to jest czułym, ale nieswoistym markerem zapaleń, zakażeń, uszkodzenia i martwicy tkanek. Największe stężenia CRP (>500 mg/l) występują w zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi, szczególnie prowadzących do sepsy oraz po ciężkich urazach lub operacjach. Zakażenia bakteriami Gram-dodatnimi i pasożytami powodują mniejszy wzrost CRP, do ~100 mg/l, a zakażenia wirusowe – do 50 mg/l (rzadko do 100 mg/l). Stężenie CRP najczęściej koreluje z aktywnością i rozległością procesu zapalnego. Zmiany stężenia CRP dobrze odzwierciedlają dynamikę reakcji zapalnej, a jego powrót do wartości prawidłowych wskazuje na wygaśnięcie zapalenia. Oznaczanie CRP jest użyteczne w monitorowaniu przebiegui leczenia chorób reumatycznych oraz odgrywa pewną rolę w ocenie rokowania u chorych na nowotwory złośliwe, zwłaszcza układu krwiotwórczego. Jak dotychczas wykazano w bardzo licznych badaniach, proces zapalny odgrywa kluczową rolę na wszystkich etapach aterogenezy, w tym również w destabilizacji blaszki miażdżycowej wiodącej do lokalnej aktywacji trombogenezy, z wytworzeniem zakrzepu zmniejszającego drożność tętnicy, co w przypadku naczynia wieńcowego wiedzie do ostrego zespołu wieńcowego.

Obowiązujące wartości decyzyjne

CRP oznaczane w niskim zakresie jego stężeń metodami o dużej czułości analitycznej (hsCRP) odzwierciedla stan zapalny o niewielkim nasileniu (low grade inflammation), któremu przypisuje się istotny udział w patogenezie miażdżycy. W licznych, prowadzonych na dużą skalę prospektywnych badaniach wykazano, że tzw. podstawowe stężenie CRP jest niezależnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar niedokrwienny czy nagła śmierć sercowa. Stężenie CRP wykazuje związek z nadciśnieniem tętniczym oraz zaburzeniami metabolicznymi towarzyszącymi otyłości brzusznej (małe stężenie cholesterolu HDL, hiperglikemia), będąc niezależnym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego w tych grupach chorych. Zwiększone stężenie CRP koreluje także z ryzykiem zachorowania na cukrzycę typu 2, a u osób już chorujących – z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Obserwacje te stały się podstawą dodania CRP do jednej z punktowych skal oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. CRP jest rekomendowane jako wskaźnik ryzyka sercowo-naczyniowego przez Centers for Disease Control and Prevention i American Heart Association. Zgodnie z tymi wytycznymi oznaczenia hsCRP mają służyć do oceny ryzyka u osób wolnych od objawów chorób sercowo-naczyniowych oraz u chorych ze stabilną dławicą piersiową. Przy interpretacji wyników stosuje się następujące wartości decyzyjne:


– 1-3 mg/l – ryzyko umiarkowane

– >3 mg/l – ryzyko duże

Badania hsCRP dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego należy wykonywać w okresie wolnym od objawów choroby niedokrwiennej serca i schorzeń mogących wywołać reakcję zapalną. Oznaczenie hsCRP należy wykonać dwukrotnie, w odstępie dwóch tygodni i interpretować średnią z dwóch uzyskanych wyników.

Miara stężenia w rokowaniach

Kluczowy udział procesu zapalnego w patogenezie ostrego zespołu wieńcowego (OZW) przemawia za wykorzystaniem oznaczeń CRP w stratyfikacji ryzyka w przebiegu tego zespołu. Jak wykazano, zwiększone wyjściowe stężenie CRP jest związane z gorszym krótko- i długoterminowym rokowaniem u chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST w elektrokardiogramie. Przyjmuje się, że stężenie CRP powyżej 10 mg/l identyfikuje chorych ze zwiększonym ryzykiem zawału serca i zgonu, natomiast stężenia w zakresie 3-10 mg/l są związane z pośrednim ryzykiem i większą częstością nawrotów incydentów sercowonaczyniowych. Zwiększone wyjściowe stężenie CRP wiąże się również z gorszym rokowaniem po zabiegach rewaskularyzacji mięśnia sercowego. U chorych po przebytym zawale serca CRP jest słabym czynnikiem rokowniczym nawrotu dławicy i kolejnego zawału. Podstawowym biochemicznym wskaźnikiem ryzyka przebiegu OZW pozostaje stężenie troponin sercowych. Oznaczanie CRP, łącznie z troponinami sercowymi i peptydami natriuretycznymi znajduje zastosowanie w wielomarkerowej stratyfikacji ryzyka, będącej ciągle przedmiotem badań. Stężenie CRP zmniejsza się pod wpływem diety ubogowęglowodanowej lub bogatej w oleje roślinne, włóknik i orzechy oraz leków – statyn, fibratów, β-blokerów. Kwas acetylosalicylowy w dawkach stosowanych w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego nie wpływa na stężenie CRP.

CRP a przeciwzapalne działanie statyn

Od dawna zainteresowanie budzi przeciwzapalne działanie statyn, niezależne od hamowania przez te leki syntezy cholesterolu – te dwa efekty składają się na zmniejszanie ryzyka sercowo-naczyniowego pod wpływem leczenia. Zdolność do zmniejszania stężenia CRP o 20-30 proc. jest uznawana za cechę tej grupy leków. W wielu badaniach klinicznych wykazano, że statyny takie jak atorwastatyna, prawastatyna czy rozuwastatyna zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, obniżając stężenie cholesterolu LDL i CRP. Badania prowadzone były tak z udziałem osób, u których stwierdzono wysokie ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, jak i osób z prawidłowym stężeniem LDL i bez dodatkowych obciążeń. Za szczególnie ciekawe należy uznać wyniki badania PROVE-IT TIMI 22. W badaniu tym wykazano, że ryzyko wystąpienia zdarzenia sercowo naczyniowego u osób ze stężeniem cholesterolu LDL ≥70 mg/dl i stężeniem CRP <2 mg/l jest analogiczne, jak w przypadku osób, u których stężenie LDL wynosi <70 mg/dl, a CRP ≥2 mg/l. Po raz kolejny udowodniono tym samym, że CRP jest ważnym i niezależnym od stężenia LDL predyktorem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, a dodatkowo potwierdzono skuteczność atorwastatyny w obniżaniu nie tylko stężenia LDL, ale i CRP.