Acyklowir w leczeniu ospy wietrznej3 listopada 2009

Badania kliniczne dowodzą, że acyklowir stosowany w leczeniu zakażeń wirusem ospy wietrznej skraca o połowę czas zdrowienia. Ponadto redukuje liczbę zmian skórnych, przyspiesza ich gojenie, a poprzez łagodzenie przebiegu choroby, powoduje obniżenie ryzyka infekcji bakteryjnej.

Ospa wywoływana przez wirusa Varicella Zoster (VZV) jest chorobą, na którą z reguły zapadają dzieci, a ponad 90 proc. przypadków przypada na dzieci poniżej 10. r.ż. Zazwyczaj w tej grupie wiekowej przebiega łagodnie, natomiast jej cięższy przebieg (np. liczniejsze zmiany skórne, wysoka i przedłużająca się gorączka) obserwuje się u dorosłych, kobiet w ciąży, noworodków (szczególnie wcześniaków), ale także w grupach pacjentów o obniżonej odporności, np. chorych na AIDS, białaczkę, raka, po chemio- i radioterapii. U nich właśnie zachorowanie na ospę może zakończyć się poważnymi komplikacjami. Ryzyko powikłań u osób dorosłych jest 10-, a nawet 20-krotnie większe niż u dzieci, a spośród osób wymagających hospitalizacji aż 89 proc. przypadków stanowią osoby, które przed zachorowaniem na ospę były zdrowe.

Zarażenie i okres inkubacji

Najczęściej do zarażenia dochodzi drogą kropelkową, a ryzyko jest tym większe, im dłuższy kontakt mamy z osobą chorą (dłuższy niż 15 minut daje ogromne ryzyko zachorowania). Ospa jest wysoce zaraźliwa, czym tłumaczy się wybuchy epidemii wśród dzieci w przedszkolach i szkołach, gdzie wirus z łatwością jest przenoszony z dziecka na dziecko. Okres inkubacji to z reguły 14–16 dni. Wartą uwagi informacją jest fakt, że wirus rozprzestrzenia się zanim pojawią się pełne objawy kliniczne, tak więc izolacja po pojawieniu się pierwszych zmian skórnych nie jest zabezpieczeniem przed rozprzestrzenianiem choroby. Chory zaraża 1-2 dni przed i do ok. 5 dni po pojawieniu się wysypki. Oprócz śliny i śluzu, materiałem zakaźnym jest też płyn pochodzący z wykwitów ospowych, który jest źródłem zarażeń aż do czasu pojawienia się strupa. Ryzyko takiego zarażenia jest mniejsze niż drogą kropelkową. Ospa zazwyczaj ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia.Jednak w niektórych sytuacjach pojawia się ryzyko komplikacji i rozważane zostaje podanie leku przeciwwirusowego – acyklowiru, który zresztą doskonale sprawdza się również w przypadku lżejszej postaci ospy, prowadząc do zmniejszenia wykwitów, zahamowania powstawania nowych i rozprzestrzeniania się istniejących.

Rozwój choroby i ryzyko powikłań

Po przedostaniu się kropelek z wirusem na śluzówkę dróg oddechowych dochodzi do infekcji górnej ich części. Pomiędzy 2 a 4 dniem od transmisji dochodzi do szybkiego namnażania wirusa w okolicznych węzłach chłonnych. Pojawiają się objawy charakterystyczne dla infekcji wirusowych, jak złe samopoczucie, podwyższona temperatura. Po ekspozycji na wirusa VZV u zdrowych osób produkowane są immunoglobuliny IgG, IgM, IgA. Kolejny etap namnażania wirusa odbywa się w narządach wewnętrznych, głównie wątrobie i śledzionie. Dochodzi do pojawienia się wysypki skórnej. Najpierw przybiera ona formę czerwonych, nieregularnych plamek o średnicy 2-4 mm, przechodzących w formy pęcherzykowe, wypełnione przezroczystym płynem, który po ok. 8-12 godzinach mętnieje, a zmiana pęka. Kolejnym etapem jest utworzenie strupa, który odpada z reguły po 7 dniach. Najczęściej liczba takich zmian waha się pomiędzy 300 a 500. Najpierw pojawiają się na owłosionej skórze głowy, potem tułowiu i ostatecznie na kończynach, ale mogą też rozwinąć się na błonach śluzowych gardła lub narządów rodnych. Wysypka jest niezwykle swędząca, a rozdrapywanie zmian może prowadzić do nadkażeń bakteryjnych, spowodowanych najczęściej przez gronkowca złocistego lub paciorkowca ropnego. Tendencję do takich powikłań mają szczególnie osoby z istniejącymi już problemami skórnymi, np. z egzemą. Zainfekowane owrzodzenia mogą pozostawiać blizny przypominające krater, a ciężkie zakażenia mogą przerodzić się w posocznicę. Dlatego też ta grupa pacjentów powinna być rozważana jako potencjalna do otrzymania acyklowiru, który mógłby tym ciężkim zakażeniom zapobiec. Innym przykładem komplikacji są wirusowe zapalenie płuc (u 20-30 proc. dorosłych), bakteryjne zapalenie płuc (głównie u dzieci poniżej 1. r.ż.), zapalenie mózgu z ataksją móżdżkową, dlatego młodzież, dorośli, a także rodzeństwo chorych dzieci mogą również uzyskać korzyści z leczenia acyklowirem. Należy pamiętać, że objawy pojawiają się później niż transmisja i namnażanie wirusa, dlatego aby lek był efektywny, należy go podać jeszcze w okresie inkubacji, czyli do 48 godzin po kontakcie z osobą chorą, ewentualnie jak najszybciej od zdiagnozowania. Zalety terapii acyklowirem W randomizowanych badaniach klinicznych [Dunkle LM, Arvin AM, Whitley RJ, et al, „A Controlled Trial of Acyclovir for Chickenpox in Normal Children”, The New England Journal of Medicine, 1991, 325(22):1539-44] acyklowir powodował skrócenie czasu zdrowienia o 50 proc., redukował liczbę zmian skórnych, przyspieszał ich gojenie oraz zmniejszył liczbę pacjentów z wysoką gorączką. Acyklowir, poprzez złagodzenie przebiegu choroby, powoduje obniżenie ryzyka infekcji bakteryjnej, ale także skraca czas zarażania, poprzez szybsze wygojenie zmian i pojawienie się strupa. Lek stosowany jest zazwyczaj przez okres 5 dni, w dawkach podzielonych, u dorosłych 800 mg cztery do pięciu razy na dzień (z przerwą nocną), a u dzieci, w zależności od wagi, 200-400 mg w trzech lub czterech dawkach. Dodatkowo dawka powinna być zmodyfikowana u osób przyjmujących leki nefrotoksyczne, gdyż łączne podawanie z acyklowirem może upośledzić czynność nerek lub spowodować odwracalne zmiany ze strony układu nerwowego. Należy poinformować pacjenta o konieczności zwiększenia podaży płynów w czasie leczenia acyklowirem.

Ospa u kobiet w ciąży

Szczególną grupą pacjentów są kobiety w ciąży. Jeżeli przechodziły ospę w przeszłości, ich nabyta odporność chroni również płód. Sytuacja jest zróżnicowana w przypadku kobiet, które zachorują na ospę w trakcie ciąży. Osoby dorosłe z reguły znoszą ospę gorzej niż dzieci, a kobiety w ciąży dodatkowo mają osłabiony układ immunologiczny. Palenie papierosów i towarzyszące choroby przewlekłe, jak np. astma, zwiększają ryzyko powikłań u matki. Wpływ na płód zależy od stopnia zaawansowania ciąży. Pomiędzy 20 a 36 tygodniem ciąży wirus nie ma wpływu na płód, jednak może się później uaktywnić w ciągu kilku pierwszych lat życia, już jako półpasiec. U płodu po 36. tygodniu może rozwinąć się pełnoobjawowa ospa, a u noworodka jej ciężka postać. Okres do 20 tygodnia ciąży grozi, w razie choroby matki, powikłaniami u dziecka, w postaci uszkodzeń kończyn, oczu, mózgu, pęcherza moczowego lub jelit. Również w tym przypadku można rozważyć podanie acyklowiru.