By-passy nie budzą już grozy11 marca 2009

O operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, z dr Dariuszem Jagielakiem, adiunktem Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Akademickiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, rozmawia Barbara Misiewicz-Jagielak.

W poprzednim artykule z naszej serii dowiedzieliśmy się, że poszerzenie zwężonej lub udrożnienie nawet zupełnie zamkniętej tętnicy wieńcowej przeprowadzają kardiolodzy w pracowni hemodynamiki. Tym razem chcielibyśmy porozmawiać o pomostowaniu aortalno-wieńcowym (by-passach). Kiedy wykonuje się tę operację?
Operacja wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (z ang. Coronary Artery Bypass Graft, CABG) jest obok leczenia zachowawczego (farmakoterapii) i angioplastyki wieńcowej jedną z metod leczenia choroby niedokrwiennej serca. Istnieją dość ścisłe zalecenia dotyczące wskazań do ich wykorzystania. Po prostu każda z nich ma swoje zalety i ograniczenia. Strategia leczenie każdego pacjenta powinna być zaplanowana na podstawie nasilenia dolegliwości, obrazu zmian w układzie wieńcowym oraz uwzględnienia innych obciążeń chorego, takich jak wiek, choroby nerek czy centralnego układu nerwowego. Ulegając pokusie uogólnienia – w chwili obecnej leczenie operacyjne w porównaniu z angioplastyką związane jest z nieco większym ryzykiem, we wczesnym okresie pooperacyjnym daje jednak lepsze wyniki odległe.

Na czym polega zabieg chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego?
Operacja polega na ominięciu zwężonych odcinków naczyń wieńcowych i doprowadzeniu utlenowanej krwi do położonych dystalnie za miejscem zwężenia części naczyń za pomocą tzw. pomostów. Jako źródło utlenowanej krwi wykorzystuje się najczęściej tętnicę główną (by-passy aortalno-wieńcowe) lub jej gałęzie – tętnice piersiowe wewnętrzne, które biegną na tylnej powierzchni mostka w pobliżu serca. Z powodu doskonałego odsetka długoterminowej drożności – 92 proc. w okresie 10 lat, ich zastosowanie stało się standardem we współczesnej kardiochirurgii. Jako inny materiał do wytworzenia by-passu wykorzystywana jest najczęściej własna żyła odpiszczelowa, pobrana z kończyny dolnej chorego. Bardzo dobre wyniki rewaskularyzacji tętniczych spowodowały, że coraz chętniej jako materiał na pomost służy również tętnica promieniowa pobraną z przedramienia nie dominującej kończyny, tętnica żołądkowo-sieciowa bądź nabrzuszna dolna. Wytworzenie takich połączeń, omijających miejsca zwężenia, zapewnia poprawę zaopatrzenia mięśnia sercowego w utlenowaną krew.

Czy podczas takich zabiegów jako pomost można wykorzystać sztuczne materiały?
Niestety nie. Z pewnością byłoby to mniej obciążające dla chorego, jednak z powodu naturalnej zdolności krwi do krzepnięcia w zetknięciu z powierzchniami pozbawionymi śródbłonka, sztuczne czy obcogatunkowe przeszczepy szybko ulegały zamknięciu. Prowadzi się obecnie badania nad wytworzeniem sztucznych naczyń z wykorzystaniem komórek macierzystych i biotechnologii, jednak metody te są jeszcze na etapie prób laboratoryjnych.

Kto kieruje pacjentów na operację i jakie są wskazania?
Decyzja o rodzaju leczenia powinna być podejmowana wspólnie przez lekarza specjalistę i samego pacjenta.Główne wskazania do rewaskularyzacji chirurgicznej to: istotne zwężenie światła pnia lewej tętnicy wieńcowej, choroba trzech naczyń wieńcowych, choroba dwóch naczyń wieńcowych z tzw. ekwiwalentem zwężenia głównego pnia, czyli zwężeniem tętnicy zstępującej przedniej i proksymalnego odcinka gałęzi okalającej.

Jakie badania powinien mieć wykonane pacjent przed planowanym leczeniem operacyjnym?
Decydujące znaczenie ma w tym przypadku wynik koronorografii i badanie echokardiograficzne. Bez koronarografii nie można zakwalifikować pacjenta do leczenia inwazyjnego. Oprócz tego wykonuje się rutynowe badania biochemiczne.

Decyzja o kwalifikacji do operacji kiedyś budziła grozę. Czy w ostatnich latach dokonał się postęp w technikach wykonywania zabiegów kardiochirurgicznych? Zabiegi plastyk wieńcowych są chyba znacznie mniej obciążające?
Tak, nie da się ukryć, że leczenie operacyjne jest bardziej uraźne od interwencji przezskórnych, stąd w ostatnich latach jest silny trend do zmniejszenia inwazyjności zabiegów kardiochirurgicznych. W chirurgii wieńcowej zauważalne jest ograniczenie wykorzystania krążenia pozaustrojowego – sztucznego aparatu płuco-serce. Zabiegi te wykonuje się na bijącym i pracującym sercu, z ang. off-pump (w Klinice Kardiochirurgii w Gdańsku ilość operacji pomostowania naczyń wieńcowych na bijącym sercu bez użycia krążenia pozaustrojowego jest najwyższa w Polsce). Chętnie sięga się też po metody wykonywania operacji z ograniczonego dostępu – wykonywane specjalnym narzędziami, poprzez małe nacięcia skóry, jak np. MIDCAB czy też wykorzystując tory wizyjne tylko poprzez nakłucia ściany klatki piersiowej. Daje to bardzo dobry efekt kosmetyczny. Są to jednak techniki trudniejsze i bardziej czasochłonne. Istnieją też obawy, że wyniki odległe mogą nie być tak dobre jak przy wykorzystaniu technik otwartych. Wynik leczenia nie powinien być kompromisem efektu kosmetycznego i leczniczego.

Czy można zapobiec chorobie naczyń wieńcowych serca?
Główną przyczyną choroby wieńcowej jest miażdżyca. Profilaktyka choroby wieńcowej jest więc taka sama jak miażdżycy i znaczenie jej jest trudne do przecenienia. Współczesna medycyna dysponuje wyłącznie metodami powodującymi spowolnienie postępu, a nie regresji zmian miażdżycowych. Chorych nie można uznać więc za wyleczonych niezależnie od rodzaju prowadzonej terapii.