TAVI nadzieją dla chorych na serce

Coraz częściej jako lekarze mamy do czynienia z chorobami będącymi wynikiem starzenia się tkanek i narządów, które jest odpowiednikiem ,,zmęczenia materiału” w terminologii fizycznej. Problem ten dotyczy m.in. narządu ruchu – powstają zwyrodnienia stawów i więzadeł, przede wszystkim jednak układ krążenia poddawany jest podczas życia ciągłemu obciążeniu mechanicznemu. Epidemiologia stwarza więc zapotrzebowanie na nowe technologie dla specjalizacji zabiegowych, umożliwiające leczenie coraz starszych chorych, obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym. Spowodowało to szybki rozwój technik małoinwazyjnych, który obserwujemy także w kardiochirurgii. Operacje te wykonywane z małego cięcia, endoskopowo lub tylko przez nakłucie naczynia, pozwalają istotnie zmniejszyć uraz operacyjny oraz skrócić okres rehabilitacji. Daje to możliwość leczenia chorych, dla których metody klasyczne wiązały się z nieakceptowalnym ryzykiem operacyjnym. Techniką taką jest przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej – TAVI (ang. transcatheter aortic valve implantation).

Szansa dla starszych

Zastawka aortalna położona jest pomiędzy lewą komorą a początkowym odcinkiem aorty nazywanym opuszką. Pełni ona funkcję zaworu zapobiegającego cofaniu się krwi do lewej komory podczas rozkurczu serca. Jest to miejsce poddawane bardzo dużemu obciążeniu ciśnieniowemu podczas każdego cyklu prac serca. Naprężenia te powodują zmiany degeneracyjne, których częstość wzrasta wraz z wiekiem. Szacuje się, że około 5% populacji powyżej 75. roku życia ma cechy zwężenia zastawki aortalnej i jej zwężenie jest najczęstszym wskazaniem do leczenia operacyjnego wśród wad zastawkowych. Ponieważ przeszło 50% objawowych chorych leczonych zachowawczo umiera wciągu 2 lat, leczeniem z wyboru jest chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej. Klasyczny zabieg w krążeniu pozaustrojowym jest uznaną metodą, jego wyniki są dobrze udokumentowane i w znacznym stopniu przewidywalne. Jednak, jak ocenia się, ok. 30% chorych może być dyskwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu skrajnie wysokiego ryzyka operacji. Czynnikami mającymi wpływ na śmiertelność pooperacyjną są wiek, choroby towarzyszące, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby neurologiczne, tętniaki aorty, wcześniejsze operacje kardiochirurgiczne. Dla tej grupy chorych TAVI jest jedyną alternatywą dla farmakoterapii.

Początki

Pierwsze przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej wykonał w 2002 r. Cribier we Francji. Do chwili obecnej wykonano już tą metodą około 30 tys. implantacji i ilość ta wzrasta w postępie geometrycznym. Przeprowadzone na dużym materiale badania kliniczne, jak Partner czy Source, wykazały bardzo dobrą skuteczność tej metody w grupach chorych bardzo wysokiego ryzyka. Zabiegi TAVI wymagają nowoczesnych radiologicznych metod wizualizacji, przeprowadzane więc są w pracowniach hemodynamiki lub specjalnych salach hybrydowych – salach operacyjnych wyposażonych w angiografy. Przeprowadzane są przez multidyscyplinarny zespół w skład którego wchodzi kardiolog interwencyjny, kardiochirurg oraz anestezjolog.

Operacje rozpoczyna się od uzyskania dostępu do układu tętniczego. Ponieważ system wprowadzający ma średnicę 6-8 mm, jako miejsca dostępu wykorzystuje się odpowiedniej wielkości naczynia: tętnicę udową, tętnicę podobojczykową, aortę wstępującą ewentualnie koniuszek serca. W pierwszym etapie przez zwężoną i zwapniałą zastawkę aortalną przeprowadza się cienki drut – prowadnik pełniący role szyny, po której w miejscu zwężenia umieszcza się cewnik zakończony balonem. Wypełniając go pod ciśnieniem poszerza się ujście aortalne, robiąc miejsce dla protezy zastawki. następnie po usunięciu balonu po tym samym prowadniku w miejscu natywnej, poszerzonej zastawki, umieszcza się protezę biologiczną na metalowym stencie, ciasno zwiniętą na końcu zestawu wprowadzającego. W ostatnim etapie zabiegu proteza zastawki jest precyzyjnie uwalniana w pierścieniu aortalnym.

TAVI - dwa systemy

Obecnie na rynku dostępne są dwa systemy różniące się szczegółami konstrukcyjnymi. Zastawka CoreValve firmy Medtronic wykonana jest z płatków osierdzia świńskiego obszytych na nitinolowym stencie. Nitinol jest stopem niklu i tytanu, cechującym się pamięcią kształtu – odkształcony po ogrzaniu powraca do pierwotnego kształtu. Zjawisko to jest mechanizmem rozprężającym zastawkę w ujściu aortalnym. Po dokładnym umiejscowieniu ciasno zwiniętej protezy zsuwa się z niej zewnętrzną, zgniatającą ją pochewkę. Metal pod wpływem ciepła krwi odzyskuje pierwotny kształt, stając się rusztowaniem dla płatków zastawki. Nieco odmienną konstrukcję stworzyła firma Edwards Lifescience w zastawce Edwards Sapien. Płatki zastawki wykonane są z osierdzia wołowego i przyszyte do metalowego stentu. Także ta zastawka podczas wprowadzania jest ciasno zwinięta, jednak w przeciwieństwie do protezy CoreValve umieszczona jest na balonie, którego szybkie napełnienie rozpręża ją w miejscu implantacji. Zabieg kończy kontrola radiologiczna i echokardiograficzna kontrola jakości.

Wadą obydwu protez jest brak możliwości wykonania korekcji położenia po ich rozprężeniu. Także ich usunięcie w razie konieczności możliwe jest tylko na drodze chirurgicznej. Prowadzone są intensywne badania nad nowymi konstrukcjami zastawek o mniejszej średnicy zestawów wprowadzających, dających możliwość w razie konieczności poprawienia pozycji. Ich pojawienie się jest kwestią najbliższego czasu. Pomimo tych ograniczeń główną przeszkodą we wprowadzeniu TAVI na szeroką skalę do praktyki klinicznej jest niestety cena samej zastawki. Jest ona kilkakrotnie droższa od konwencjonalnej zastawki biologicznej, co przy obecnej refundacji czyni sam zabieg deficytowym dla szpitala. Pozostaje jednak mieć nadzieję, że zmiana wyceny procedury wraz z obniżeniem ceny protzy da nam możliwość nowoczesnego leczenia wszystkich potrzebujących pacjentów.

***
Społeczeństwo starzeje się
Badania demograficzne wykazują proces szybkiego starzenia się populacji krajów rozwiniętych. Wg danych GUS w 2020 r. w Polsce 25% społeczeństwa stanowili będą ludzie powyżej 65. r.ż. Jest to wynikiem z jednej strony zmniejszania się liczby narodzin, z drugiej wydłużania się czasu życia. wywiera to olbrzymi wpływ ekonomiczny i technologiczny na współczesną medycynę.