Edukacja i samokontrola w cukrzycy, część 2

Do problemów w samokontroli glikemii często sygnalizowanych przez chorych oraz obserwowanych przez personel medyczny należą:

• - zanieczyszczenie komory odczytowej przez krew przesączającą się przez pasek i wynikający stąd błąd pomiaru,
• - brak odczytu wyniku wskutek wyczerpania się baterii,
• - błędy w obsłudze aparatu, jak zmiana sekwencji czynności przy wykonywaniu pomiaru,
• - użycie niewłaściwych pasków testowych (przeterminowanych lub nieprzystosowanych do używanego aparatu),
• - niedokonanie zmiany kodowania aparatu przy rozpoczynaniu nowego opakowania pasków testowych,
• - wadliwe pobieranie próbki krwi z opuszki palca,
• - brak umiejętności zmiany jednostek odczytu z mmol/l na mg/dl (dla większości chorych wyniki podane w mg/dl są bardziej zrozumiałe).

Należy pamiętać o konieczności okresowego porównywania wyników oznaczeń dokonanych przez chorego i metodą laboratoryjną. Samokontrola wiąże się z zaleceniem oznaczania glikemii w określonych porach w ciągu doby (kiedy to spodziewać się należy skrajnych wartości glikemii). Wyznaczają one tzw. dobowy profil glikemii. Oznaczenia glikemii wykonuje się z krwi pełnej włośniczkowej: na czczo, na czczo i przed głównymi posiłkami (ewentualnie dodatkowo przed snem), na czczo i 1-2 godzin po głównych posiłkach (ewentualnie dodatkowo przed snem), na czczo + 1 (przed lub po jednym wybranym posiłku, każdego dnia innym).

W tzw. pełnym profilu należy również uwzględnić pomiary glikemii w godzinach 24.00 i 2.00-4.00. Dodatkowe oznaczenia stężenia glukozy należy prowadzić przed intensywnym wysiłkiem i po wysiłku. „Wartością dodaną” wynikającą z wiedzy o aktualnych poziomach glikemii jest uświadomienie choremu wpływu spożywanego posiłku i aktywności fizycznej na te poziomy. Obserwacja ta może silnie motywować pacjenta do przestrzegania odpowiedniej diety i trybu życia. W każdej sytuacji klinicznej pacjent powinien być poinformowany o docelowych pożądanych wartościach stężenia glukozy we krwi.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) 2010 i 2011 docelowe wartości glikemii w ciągu doby wynoszą (kryterium ogólne):

• - glikemia na czczo i przed posiłkami (również w samokontroli): 70-110 mg/dl (3,9- 6,1 mmol/l),

• - glikemia 2 godziny po posiłku – podczas samokontroli:mmol/l),

• - hemoglobina glikowana (HbA1c) ≤7%.

Wyniki uzyskiwane w czasie samodzielnych pomiarów glikemii pacjent powinien odnotowywać w dzienniczku samokontroli i przedstawiać podczas wizyt kontrolnych lekarzowi. Istotnym elementem „nadzoru” prawidłowego postępowania chorego leczonego insuliną jest ocena umiejętności obsługi wstrzykiwacza do insuliny (pena).

Do najczęstszych problemów należą:

• - brak umiejętności korygowania błędnie nastawionej dawki insuliny,
• - interpretowanie zatkania igły jako uszkodzenie wstrzykiwacza,
• - brak świadomości dopuszczalnej liczby nakłuć tą samą igłą (np. do stępienia lub do chwili odczuwania większego bólu przy nakłuwaniu skóry),
• - brak wiedzy na temat możliwości wymiany uszkodzonego pena,
• - obsługa wstrzykiwaczy.

Pacjenci na ogół sami sygnalizują powyższe problemy, ale warto upewnić się co do prawidłowej obsługi pena podczas rutynowych wizyt kontrolnych i skorygować ewentualne błędy. Ważnym elementem samokontroli chorych na cukrzycę jest obserwacja ciśnienia tętniczego (RR). Zgodnie z zaleceniami PTD 2011 kryterium dobrej kontroli RR stanowią wartości poniżej 140/90 mmHg. Osiągnięcie takiego bowiem ciśnienia tętniczego wiąże się z obniżeniem ryzyka występowania powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Dążąc do zalecanych wartości RR, nie należy jednak przekraczać granicy dobrej jego tolerancji. Ma to zwłaszcza znaczenie u osób starszych, u których generalnie zasady postępowania terapeutycznego są liberalizowane, a jakość życia ma podstawowe znaczenie. Ciśnienie tętnicze należy kontrolować podczas każdej wizyty lekarskiej. Warto również porównywać wskazania pomiarów RR na aparatach – odpowiednio – lekarza w gabinecie i własnym pacjenta – samodzielnie dokonanym przez niego. Przy okazji można wychwycić i skorygować ewentualne błędy techniczne w samokontroli w tym zakresie.

Problemem wielu chorych na cukrzycę, podobnie jak ogółu społeczeństwa, jest nadwaga lub otyłość. Chorzy powinni mieć świadomość, że nieprawidłowa masa ciała zdecydowanie negatywnie wpływa na kontrolę gospodarki węglowodanowej (podobnie jak i gospodarki lipidowej oraz kontroli RR), potęgując ryzyko powikłań cukrzycy, a także względne ryzyko śmiertelności. Jednocześnie pacjentów należy informować o potwierdzonych w aktualnych badaniach naukowych korzyściach wynikających z redukcji masy ciała.

Stwierdzono, że utrata 10% masy ciała wpływa na zmniejszenie śmiertelności całkowitej o ponad 20% i zmniejszenie liczby zgonów związanych z cukrzycą o ponad 30%. Jednocześnie u chorych na cukrzycę zmniejsza aż o 50% glikemię na czczo. Ma także bardzo korzystny wpływ na wartości RR – zmniejszając o 20 mmHg wartości ciśnienia skurczowego i o 10 mmHg ciśnienia rozkurczowego. Utrata 10% masy ciała powoduje również pożądane zmiany profilu lipidowego: zmniejszenie o 10% stężenia cholesterolu całkowitego, o 15% stężenia LDL, o 30% stężenia trójglicerydów oraz zwiększenie o 8% stężenia HDL. Dane te mogą stanowić istotny argument w rozmowie z chorymi na temat celów terapii i samokontroli. Osoby otyłe należy poinformować o niefarmakologicznych (wysiłek fizyczny i dieta) i farmakologicznych metodach odchudzania oraz ustalić indywidualne cele.