Błąd w sztuce – przyczyny i konsekwencje

Każda działalność ludzka obarczona jest w większym lub mniejszym stopniu ryzykiem popełnienia błędu. Pomyłki zdarzają się w każdej branży, choć śmiem twierdzić, że w naszej jest ich relatywnie mało. Aby zrozumieć istotę sprawy, musimy zrozumieć czym jest błąd w sztuce, co stoi u jego podstaw oraz jakie są konsekwencje jego zaistnienia.

Mam wrażenie, że w natłoku rutynowych działań często zapominamy o tym ostatnim elemencie, mimo że sposobności popełnienia błędu w aptece nie brakuje. Określenie błąd rozumiemy jako nieumyślne działanie, które jest niezgodne z zasadami/założeniami i przynosi złe skutki. Brzmi groźnie, dlatego często sprowadzamy go do „pomyłki”, co zwodniczo powoduje umniejszanie wagi przywiązywanej do zdarzeń, o których mowa. W aptece odpowiadamy za ludzkie zdrowie i życie i nie raz z pozoru błaha „pomyłka” może prowadzić do tragicznych i nieodwracalnych skutków – zarówno dla pacjenta jak i dla farmaceuty. Powinniśmy o tym zawsze pamiętać!

A dlaczego często nie pamiętamy? Powodów jest wiele: czynnik ludzki, rutyna działania czy brak przestrzegania procedur. Dlatego per analogia do definicji błędu w sztuce lekarskiej przyjmujemy za obowiązującą definicję mówiącą, że: „błąd w sztuce aptekarskiej można określić jako postępowanie niezgodne z procedurami, regułami i zasadami postępowania zawodowego, które określone są wiedzą i praktyką farmaceutyczną”, a które znajdują swoje odzwierciedlenie w obowiązujących nas aktach normatywnych.

Determinantą błędów jest w dużej mierze czynnik ludzki, który jest dominującą przyczyną niewłaściwych/niepożądanych zachowań człowieka. Jako czynnik ludzki rozumiemy czynnik spowodowany przez konkretne osoby (lub grupy ludzkie) realizujące obowiązki i zadania wynikające z pełnionych przez siebie ról i funkcji, z uwzględnieniem własnych predyspozycji dążeń i celów. Niestety czynnik ludzki jest zawodny, a jego zawodność jest tym większa, im większe obciążenie spada na człowieka. Ilość popełnianych błędów zależy od wielu czynników, ale nawet w sytuacji komfortu pracownicy wykonują niewłaściwie 1 na 10 000 zrealizowanych czynności.

W przypadku utrudnień, zmęczenia, presji czasu lub tolerancji wobec ryzyka częstość błędnych działań wzrasta aż do 1 na 1 000. W naszym wypadku możemy to porównać do ilości realizowanych jednostkowo ekspedycji. Zakładając, że średnia ilość pacjentów podczas  zmiany w aptece oscyluje w granicach ok. 70, to biorąc pod uwagę tylko ok. 200 jednostkowych ekspedycji opakowań, statystycznie przynajmniej raz w tygodniu każdy z nas powinien popełnić jakiś błąd. Statystka uświadamia, że przy tak dużej liczbie ekspedycji i realizowanych recept po prostu musi dojść do jakiejś pomyłki. Wiedza na temat procesu powstawania błędów może przyczynić się do ich uniknięcia.

Wspomniana wyżej rutyna bywa zwodnicza, skłania nas do działania według utartych wzorów i schematyczności postępowania. Ileż razy będąc pewni swego w oparciu o naszą praktykę, doświadczenie, a nawet biegłość popełnialiśmy podstawowe błędy. Innym nie mniej istotnym czynnikiem jest stres.

Zbadajmy, ile z poniższych elementów dotyczy naszego życia zawodowego?

1. Charakter pracy: monotonne zadania, brak zróżnicowania w pracy.
2. Obciążenie pracą: zbyt wiele lub zbyt mało obowiązków, praca pod presją czasu.
3. Godziny pracy: restrykcyjnie przestrzegane godziny pracy (nieelastyczny czas pracy, praca zmianowa).
4. Rozwój kariery: brak bezpieczeństwa zatrudnienia, brak możliwości awansu, posiadanie zbyt wysokich bądź zbyt niskich kwalifikacji w stosunku do wykonywanej pracy.
5. Rola w organizacji: niejasno określona rola i słabo sprecyzowane obowiązki w firmie, konflikt ról w ramach tej samej pracy.
6. Relacje interpersonalne: nieuprzejmy, nieudzielający wsparcia przełożony, słabe relacje ze współpracownikami.
7. Kultura organizacyjna: zła komunikacja w firmie, brak jasności celów organizacji oraz jej struktury.
8. Praca a życie prywatne: brak równowagi.

Gratuluję tym z Państwa, którzy zeszli poniżej pięciu.

Przenosząc definicję na grunt prawa farmaceutycznego i odnosząc ją do świadczonych przez farmaceutę usług w oparciu o brzmienie art. 86 ust. 2  można wyróżnić trzy rodzaje błędów w sztuce aptekarskiej:

• błąd w wydaniu produktów leczniczych i wyrobów medycznych (np. innego leku niż przepisany na recepcie, w innej dawce, postaci, którego termin ważności minął, który został wycofany bądź jest niezarejestrowany w Polsce),
• w sporządzaniu leków recepturowych i aptecznych,
• w udzielaniu informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych.

Z praktycznego punktu widzenia i wagi błędy możemy podzielić na: formalne i zagrażające zdrowiu.

Powtarzające się przyczyny błędów realizacji recept:

• niewłaściwe odczytanie nazwy leku lub dawki,
• bardzo podobne nazwy preparatów i opakowania preparatów,
• niewłaściwe lub wprowadzające w błąd określenia związane z stężeniem, ilością substancji leczniczej,
• brak odpowiedniej kontroli realizacji recepty,
• rozproszenie uwagi przez pacjentów bądź współpracowników,
• zmęczenie,
• nieprzestrzeganie procedur,
• niewłaściwe lub wprowadzające w błąd określenia związane ze stężeniem, ilością substancji leczniczej.

Odnośnie ostatniego zagrożenia – dobrym przykładem są leki wziewne, np. zawierające w swoim składzie budesonidum, gdzie sposób podania stężenia może wprowadzić w błąd farmaceutów i w niektórych wypadkach wymaga przeliczenia przez farmaceutę dawki. Sytuacja, w której opakowania różnych producentów zawierające tę samą substancję czynną w tych samych stężeniach/dawkach, ale wyrażone w różnych miarach i jednostkach, nie powinna mieć miejsca, gdyż sprzyja pomyłkom. Zawartość substancji czynnej powinna być wyrażana zawsze względem jednostki podstawowej, a nie opakowania danego producenta. Nie powinno dochodzić do sytuacji, kiedy do wszystkich opisanych powyżej czynników, które mogą spowodować popełnienie błędu, dochodzi jeszcze jeden związany z nie wprost podanym stężeniem, dawką. Podanie na etykiecie preparatów o różnych stężeniach i to pisanych jednakową czcionką i nie wyróżnionych kolorem, sprzyja popełnianiu pomyłek.

Jak minimalizować wystąpienia błędu? W momencie jego odkrycia należy przede wszystkim ustalić, jakiego jest rodzaju i w jakim stopniu zagraża zdrowiu pacjenta. Jeżeli uznamy, że istnieje zagrożenie, należy niezwłocznie skontaktować się z osobą, na którą została wystawiona recepta. Dysponując adresem i nazwiskiem pacjenta, można bez problemu ustalić jego numer telefonu i powiadomić o pomyłce.

Błąd w sztuce aptekarskiej skutkuje karą. Farmaceuta może zostać pociągnięty do odpowiedzialności na kilku płaszczyznach: zawodowej, pracowniczej, cywilnej oraz karnej.