Torasemid – działanie i właściwości17 czerwca 2013

Obecnie najważniejsze znaczenie w leczeniu przewodnienia posiadają diuretyki pętlowe, których przedstawicielami są furosemid oraz torasemid. Nowocześniejszy torasemid poprawia komfort leczenia poprzez mniejszą liczbę mikcji oraz podnosi jakość życia pacjentów z niewydolnością serca.

Torasemid to najmłodszy przedstawiciel diuretyków pętlowych, który wykazuje podobną skuteczność kliniczną do furosemidu. W porównaniu gram do grama torasemid jest około czterokrotnie silniejszy.

Jego właściwości farmakokinetyczne stwarzające nowe możliwości stosowania leku, szczególnie w sytuacjach mniejszej skuteczności furosemidu to: dłuższy czas działania, wyższa biodostępność, aktywność przeciwaldosteronowa, neutralność metaboliczna. Torasemid stanowi pochodną sulfonylomocznika, wywiera działanie moczopędne poprzez zahamowanie Na+/K+/2Cl- transportera w obrębie odcinka grubościennego ramienia wstępującego w pętli nefronu.

Efektem blokady jest ograniczenie czynnego wchłaniania jonów Cl-, a poprzez sprzężenie jonowe –Na+ i, wtórnie, wody. Siła działania torasemidu jest wprost proporcjonalna do dawki leku, stąd nazwa „diuretyk wysokiego pułapu”. Torasemid hamuje również wchłanianie jonów K+, H+, Ca2 +, Mg2 +.

Wykazuje także bezpośrednie działanie rozkurczające na żylne naczynia obwodowe i płucne zmniejszając późnorozkurczowe ciśnienie w lewej komorze serca. Poprzez nasilenie syntezy prostaglandyn w nerkach zwiększa przepływ krwi oraz filtrację kłębuszkową i wtórnie, diurezę.

Torasemid posiada unikalne właściwości w stosunku do pozostałych diuretyków pętlowych. Wywiera działanie przeciwaldosteronowe, którego efektem jest niewspółmiernie niskie wydalanie potasu z moczem w stosunku do wysokiej natriurezy u osób z prawidłową funkcją nerek oraz u chorych z obniżoną filtracją kłębuszkową. W niewielkich badaniach wykazano, że torasemid może hamować niekorzystny proces włóknienia mięśnia sercowego poprzez redukcję C-końcowej proteinazy prokolagenu typu I, a także może zmniejszać aktywność układu współczulnego oraz przebudowę lewej komory u chorych z niewydolnością serca. Torasemid jest lekiem neutralnym metabolicznie zarówno wobec gospodarki lipidowej, jak i węglowodanowej.

Właściwości farmakokinetyczne torasemidu (Tabela 1)

Po podaniu doustnym torasemid wchłania się szybko, a maksymalne stężenie osiąga po 1 godzinie. Całkowita biodostępność leku wynosi około 80% (według innych opracowań dochodzi nawet do 100%) u osób zdrowych i utrzymuje się na tym samym poziomie również w stanach przewodnienia.

Stała wysoka szybkość wchłaniania skutkuje przewidywalnymi efektami leczenia. Okres półtrwania leku wynosi około 3,5 godziny, z działaniem moczopędnym utrzymującym się nawet do 12 godzin.

Torasemid wiąże się w 99% z białkami osocza. Stosowany w dawkach terapeutycznych osiąga stężenie, przy którym nie dochodzi do wysycenia wszystkich wolnych miejsc białek osocza transportujących lek. Powoduje to, że preparaty o właściwościach fizykochemicznych podobnych do właściwości torasemidu nie konkurują z nim o wiązanie się z białkami osocza, a przez to nie osłabiają siły działania leku. Jest on metabolizowany w 80% w wątrobie do substancji o małej aktywności diuretycznej oraz usuwany przez nerki. Choroby miąższu wątroby (marskość lub hipoperfuzja w przebiegu zastoinowej niewydolności serca) mogą mieć wpływ na czas eliminacji leku. Z kolei przy upośledzeniu funkcji nerek nie ma ryzyka kumulacji torasemidu z powodu braku istotnego działania moczopędnego jego metabolitów.

Torasemid stosowany w małych dawkach (2,5–5,0 mg/dobę) wykazuje profil farmakodynamiczny w zakresie czasu trwania i nasilenia diurezy podobny do profilu diuretyków tiazydowych.

W wyższych dawkach torasemid ma dużą efektywność działania charakterystyczną dla diuretyków pętlowych z szybką diurezą zależną od zastosowanej dawki.

Tabela 1: Farmakokinetyka torasemidu

Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu 1 – 2 h
Czas półtrwania 3 – 4 h
Biodostępność (średnio) 79 – 91 (80)%
Wiązanie z białkami 99%
Czas działania 6 – 12 h
Wydalanie z żółcią – 80%
z moczem – 20%

 

Nadciśnienie tętnicze

Torasemid jest skutecznym lekiem hipotensyjnym. W pojedynczej dawce dobowej 2,5–5 mg obniża ciśnienie tętnicze w podobnym stopniu jak diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne (przy jednoczesnym braku wpływu na gospodarkę metaboliczną ustroju).

W małej dawce torasemid nie wykazuje wyraźnej aktywności diuretycznej, chociaż po pierwszych sześciu godzinach od podania leku dochodzi do zwiększenia natriurezy. Z czasem ilość wydalanego z moczem sodu zmniejsza się, tak że po 24 godzinach od podania leku natriureza jest zbliżona do wyjściowej.

Efekt hipotensyjny torasemidu stosowanego w małych dawkach wynika prawdopodobnie z działania wazodylatacyjnego. Wskazany jest szczególnie w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z obniżoną filtracją kłębuszkową z GFR (glomerular filtration rate) < 30 ml/min/1,73 m2, kiedy diuretyki tiazydowe są nieskuteczne.

Długo działający torasemid jest wówczas lekiem bezpiecznym, niewykazującym ryzyka kumulacji ze względu na metabolizm wątrobowy.

Niewydolność serca

Torasemid jako przedstawiciel diuretyków pętlowych jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu przewodnienia w umiarkowanej i ciężkiej zastoinowej niewydolności serca. Wskazany również w przypadku nieskuteczności diuretyków tiazydowych w łagodnej niewydolności serca. Dawka początkowa torasemidu wynosi 5–10 mg/dobę, przeciętna 10–20 mg/dobę, a maksymalna to 40 mg/dobę. Siła działania jest czterokrotnie większa niż furosemidu – odpowiadające sobie dawki to 10 mg torasemidu i 40 mg furosemidu. Ze względu na długi okres półtrwania oraz aktywność antyaldosteronową torasemid charakteryzuje się mniejszą podatnością na „zjawisko hamowania”, polegające na zwiększonej reabsorpcji jonów Na+ w obrębie kanalika dalszego krętego. „Zjawisko hamowania” jest przyczyną rozwoju oporności na leczenie moczopędne.

Wysoka biodostępność leku (zarówno u osób zdrowych, jak i z objawami przewodnienia) skutkuje przewidywalnymi efektami leczenia doustnego w porównaniu z innymi diuretykami pętlowymi. W badaniach eksperymentalnych i małych badaniach klinicznych wykazano, że dzięki właściwościom farmakokinetycznym torasemid wywiera dodatkowe korzystne efekty na układ sercowo-naczyniowy: hamuje aktywność układu współczulnego, włóknienie mięśnia sercowego, poprawia funkcję lewej komory. Stwierdzono mniejszą liczbę hospitalizacji, lepszą wydolność wysiłkową, a także jakość życia, która może być częściowo zależna od rozkładu dobowego oraz mniejszej ilości mikcji po podaniu torasemidu w porównaniu z furosemidem.

Wskazania do włączenia torasemidu w niewydolności serca obejmują w szczególności sytuacje:

  • tendencji do hipokaliemii po stosowaniu furosemidu;
  • rezygnacji z przyjęcia furosemidu z powodu spodziewanej nasilonej mikcji, np. przed wyjściem z domu;
  • oporności/zmniejszenia efektu działania moczopędnego furosemidu. Alternatywę stanowi terapia skojarzona dwoma diuretykami pętlowymi analogiczna do leczenia insulinami o długim i krótkim czasie działania.

Przewodnienie w marskości wątroby

Torasemid może być stosowany w leczeniu obrzęków i wodobrzusza w przebiegu marskości wątroby. Zalecane dawki wynoszą od 5 mg do 20–40 mg/dobę.

Ostra i przewlekła niewydolność nerek

W tym przypadku zalecane dawki torasemidu, podawanego głównie w postaci dożylnej, wynoszą od 50 mg do maksymalnie 200 mg (wyjątkowo 400 mg) w ciągu doby. Przy stosowaniu dożylnym torasemid wykazuje podobną skuteczność do furosemidu, a dłuższy czas działania zmniejsza ryzyko spadku wydalania sodu i wody z odbicia, które pojawiają się po kilkunastu godzinach od przyjęcia pojedynczej dawki furosemidu. Przemiany wątrobowe oraz brak diuretycznej aktywności metabolitów nie stwarza zagrożenia kumulacji torasemidu stosowanego w dużych dawkach w niewydolności nerek.

Piśmiennictwo:

  1. Filipiak K. (red.): Torasemid. Biblioteka czasopisma Cardiology Journal 2011, tom 14.
  2. Friedel H.A., Buckley M.M.: Torasemide. A review of its pharmacological properties and therapeutic potential. Drugs 1991; 41(1): 81-103.
  3. Murray M.D., Deer M.M., Ferguson J.A. et al.: Open-label randomized trial of torsemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure. Am. J. Med. 2011 Nov; 111(7): 513-520.

lek. med. Wioletta Dyrla
Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej Katedry Kardiologii,
Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych
II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
Mazowiecki Szpital Bródnowski (kierownik zakładu: dr hab. n. med. Marek Kuch)

Prześlij dalej