Leczenie bezsenności – praktyczne wskazówki9 maja 2013

leczenie-bezsennosci-praktyczne-wskazowki

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 bezsenność to trudności w zasypianiu, utrzymaniu snu lub sen nie przynoszący wypoczynku, prowadzące do pogorszenia samopoczucia lub zaburzeń funkcjonowania w codziennym życiu.

Aby bezsenność klasyfikować jako pierwotną, należy wykluczyć przyczyny organiczne (choroby neurologiczne i somatyczne) i zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych lub przyjmowaniem leków zaburzających sen.

Z powyższej definicji płyną bardzo ważne i praktyczne przesłania. Po pierwsze, można rozpoznać bezsenność bez konieczności wykonywania specjalistycznych badań snu, dokumentujących jego złą jakość.

Jedynymi obiektywnymi kryteriami w rozpoznawaniu bezsenności jest stwierdzenie jej negatywnego wpływu na jakość życia i funkcjonowanie pacjenta oraz czas trwania objawów. Stanem wymagającym leczenia są zaburzenia inicjacji i/lub ciągłości snu występujące co najmniej trzy razy w tygodniu oraz trwające ponad miesiąc.

Skąd epidemia zaburzeń snu?

Bezsenność należy do najczęstszych problemów zdrowotnych. W 1992 r. według badania CBOS na różne formy zaburzeń snu skarżyło się 24% dorosłych Polaków. W 2005 r. według badania OBOP odsetek ten wynosił 36 %. Najnowsze dane, z 2012 r., opracowane przez ośrodek uniwersytecki w Gdańsku wskazują, że zaburzenia snu w różnych postaciach występowały u ponad 50% badanych respondentów! Powodów, dla których bezsenność stała się chorobą cywilizacyjną należy upatrywać przede wszystkim w zmianie stylu życia społeczeństw. Fizjologicznie sen regulowany jest przez dwa mechanizmy – czynnik homeostatyczny i rytm okołodobowy. Homeostatyczne zapotrzebowanie na sen zależy głównie od aktywności fizycznej w ciągu dnia.

Siedzący tryb pracy i życia sprawiają, że poziom aktywność fizycznej wielu ludzi jest tak niski, że predysponuje ich do bezsenności. Natomiast drugi czynnik: rytm okołodobowy, kształtowany jest przez rytm światła dziennego, posiłków i aktywności. Odejście od naturalnego rytmu życia, korzystanie do późnej nocy ze światła elektrycznego, komputerów, telewizji, nieregularny rytm posiłków, praca zmianowa to kolejne powody tłumaczące pogorszenie jakości snu u tak dużej części społeczeństwa. Dodatkowo, gdy na zakłócony rytm okołodobowy nałożą się czynniki wywołujące bezsenność, przejściowe problemy ze snem zmieniają się w poważny problem zdrowotny.

Najczęstsze przyczyny bezsenności

Kryterium, które umożliwia dość szybko sklasyfikowanie bezsenności jest czas jej trwania. Bezsenność trwającą do kilku dni określamy jako przygodną, bezsenność trwająca do trzech tygodni to bezsenność krótkotrwała, a bezsenność przewlekła to taka, która trwa powyżej miesiąca. Często wiąże się z takimi zaburzeniami jak: depresja, nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca i zaburzenia metaboliczne, choroby układu sercowo-naczyniowego, obniżenie odporności immunologicznej i z tych powodów koniecznie powinna być leczona. Leczenie bezsenności jest ważne również dlatego, że ciężkie postacie bezsenności przewlekłej pozostawione bez skutecznego leczenia utrzymują się w długotrwałej obserwacji u 80% pacjentów.

W odróżnieniu od bezsenności przygodnej i krótkotrwałej, która najczęściej jest powodowana stresującym wydarzeniem życiowym, istotną zmianą życiową lub krótką i przemijającą chorobą somatyczną, bezsenność przewlekła najczęściej występuje z innymi przewlekłymi stanami. Do zaburzeń, które mogą powodować bezsenność należą: zaburzenia psychiczne (głównie depresja), zaburzenia lękowe, uzależnienia (głównie od alkoholu i, co może dziwić, również od leków nasennych). Dodajmy do tego także przewlekłe schorzenia somatyczne, takie jak: przewlekłe zespoły bólowe, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, choroby układu oddechowego, krążenia, choroby układu moczowo-płciowego, cukrzycę, choroby neurologiczne. Spośród pierwotnych zaburzeń snu bezsenność najczęściej współistnieje z zespołem niespokojnych nóg, zaburzeniami oddychania podczas snu, oraz zaburzeniami rytmu okołodobowego, szczególnie z zespołem opóźnionej fazy snu.

Leki stosowane w leczeniu bezsenności

Idealny lek stosowany w leczeniu bezsenności powinien mieć szybkie działanie, powodować skuteczną indukcję i utrzymanie snu, zachowanie naturalnego profilu snu. Nie powinien mieć wpływu na sprawność w ciągu dnia, działań niepożądanych i wchodzić w interakcję z innymi lekami. Dodajmy do tego brak rozwoju tolerancji, ryzyka uzależnienia, objawów odstawiennych.

Żaden z dostępnych aktualnie leków nie spełnia tych warunków i nie może w związku z tym być uznany za idealny. Najbliższe ideałowi są jednak leki z grupy niebenzodiazepinowych agonistów receptorów kwasu gammaaminomasłowego (GABA). Zaliczamy do nich zaleplon, zolpidem i zopiklon.

W odróżnieniu od benzodiazepin leki te zostały opracowane wyłącznie w celu leczenia bezsenności i z tego powodu nie wykazują, typowych dla benzodiazepin, efektów klinicznych takich jak: działanie przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe, miorelaksacyjne, amnestyczne, hamujące ośrodek oddechowy oraz zaburzające koordynację i równowagę. Z powodu tych dodatkowych działań benzodiazepiny są przeciwwskazane jako leki nasenne dla wielu pacjentów np. z bezdechem sennym, uzależnieniem w wywiadzie oraz dla pacjentów w wieku podeszłym, czyli po 65. roku życia. U tych pacjentów benzodiazepiny pogarszają funkcje poznawcze, mogą powodować również groźne upadki. Niebenzodiazepinowe leki nasenne w odróżnieniu od licznych benzodiazepin nie posiadają również aktywnych metabolitów oraz mają korzystne parametry farmakokinetyczne (krótki czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia w surowicy krwi oraz okres półtrwania poniżej 8 godzin).

Z tego powodu rzadziej niż benzodiazepiny zaburzają one sprawność psychomotoryczną następnego dnia rano po ich przyjęciu. Negatywny wpływ leków nasennych na funkcjonowanie pacjenta kolejnego dnia rano po zażyciu leku jest szczególnie widoczny u kobiet.

Biorąc pod uwagę ryzyko sedacji dnia kolejnego warto rozważyć rozpoczynanie leczenia od leku o krótkim okresie półtrwania, a w przypadku zbyt krótkiego czasu snu stosować leki działające dłużej.

Interwencje niefarmakologiczne

Ostatnie metaanalizy farmakologiczne wskazują, że spośród różnych parametrów snu leki nasenne najskuteczniej wpływają na szybkość zasypiania, podczas gdy długość i głębokość snu często nie zmieniają się istotnie. Ogromne znaczenie u pacjentów z bezsennością mają także zmiany nawyków pacjenta, szczególnie te zwiększające aktywność fizyczną w ciągu dnia oraz skracające czas spędzany w łóżku. Konsekwentne stosowanie technik behawioralnych prowadzi w ciągu 6-8 tygodni do poprawy głębokości snu, a także jego wydłużenia u 70-80% pacjentów. Zmiany zachowań i nawyków pozwalają również na odejście od codziennego podawania leków nasennych i stosowania ich tylko w wybrane dni, np. robocze.

W taki przerywany sposób leki z grupy niebenzodiazepinowych agonistów receptorów kwasu gammaaminomasłowego (GABA) mogą być podawane trochę dłużej. Dla typowych benzodiazepin zalecany okres przyjmowana to 2-4 tygodnie.

Każdy pacjent z bezsennością powinien również przestrzegać zasad higieny snu. Do najważniejszych zaliczamy:

  • redukcję czasu spędzonego w łóżku,
  • usunięcie zegarka z zasięgu wzroku w sypialni,
  • aktywność fizyczna,
  • unikanie używek,
  • unikanie jasnego światła wieczorem.

 

autorzy:
lek. med. Aleksandra Wierzbicka Ośrodek Medycyny Snu,
Zakład Neurofizjologii Klinicznej,
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Adam Wichniak Ośrodek Medycyny Snu,
Zakład Neurofizjologii Klinicznej; III Klinika Psychiatryczna,
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Prześlij dalej