Konsekwencje zaprzestania terapii ASA – co doradzić pacjentowi?31 grudnia 2012

Czy zaprzestanie terapii kwasem acetylosalicylowym zawsze jest bezpieczne? Jakie informacje powinien usłyszeć od farmaceuty pacjent, który decyduje się na odstawienie przyjmowanych do tej pory preparatów z ASA?

Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest obecnie jednym z najczęściej stosowanych na świecie leków w prewencji incydentów sercowo-naczyniowych. Rozbieżność podawanych dawek leku jest duża – 75-325 mg/dobę, chociaż już 30 mg/dobę wystarczy, by w pełni zahamować syntezę tromboksanu przez płytki krwi.

Zastosowanie ASA w prewencji chorób sercowo-naczyniowych

Kwas acetylosalicylowy (ASA) stanowi standard leczenia w prewencji wtórnej chorób serco­wo-naczyniowych. Dane z meta­analiz i randomizowanych badań pokazały, że małe dawki ASA wykazują protekcyjne działanie u większości chorych dużego ryzyka powikłań zakrzepowych, włączając w to ostry zespół wień­cowy (OZW), udar niedokrwienny mózgu, stabilną chorobę wieńcową, chorobę naczyń obwodowych czy migotanie przedsionków[1].

Wytyczne zalecają małą dawkę ASA (75 -150 mg/dzień), jako efektywną dawkę wykazującą działanie hamu­jące agregację płytek, oczywiście pod warunkiem braku przeciwwskazań do tego typu terapii[2, 3]. Pomimo jasnych danych przemawiających na korzyść działania kardioprotek­cyjnego – przeciwpłytkowego ASA duży problem stanowi zaprzestanie terapii ASA sięgające nawet do 50% chorych w ciągu kilku lat przyjmo­wania ASA[4, 5].

Szczególną populację pacjen­tów, jeśli chodzi o nieprzerywane przyjmowanie ASA oraz innych leków przeciwpłytkowych stanowią pacjenci po zabiegach interwen­cyjnych; po angioplastyce tętnic wieńcowych czy innych obszarów, jak tętnice szyjne czy tętnice ob­wodowe, szczególnie z implantacją stentów. Chorym po implantacji stentów metalowych (BMS) zaleca się kontynuację podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + klopido­grel) przez 4 tygodnie, następnie sam ASA bezterminowo. Chorym po implantacji stentów powle­kanych lekiem (DES) zaleca się podwójną terapię przeciwpłytkową przez 12 miesięcy, a następnie sam ASA bezterminowo. Chorym po ostrym zespole wieńcowym, w szczególności zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STE­MI), czy bez uniesienia ST (NSTEMI), zaleca się kontynuację podwójną terapią przeciwpłytkową przez 12 miesięcy, a potem sam ASA bezterminowo.

Przerwanie przyjmowania ASA po ostrym zespole wieńcowym

Przerwanie terapii przeciwpłytko­wej (włączając ASA i tienopirydy­ny) jest niezależnym predyktorem zwiększonego ryzyka zgonu po za­wale mięśnia sercowego, czy udaru niedokrwiennego serca w przeciągu 4 tygodni od zaprzestania leczenia ASA[6, 7].

Jedno z badań pokazało, że w gru­pie chorych z OZW kolejny epizod OZW występował średnio 10 dni po zaprzestaniu terapii małą dawką ASA[8].

Przegląd systematyczny pokazał, że wstrzymanie przyjmowania małej dawki ASA związane jest z 3-krotnym wzrostem ryzyka niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych[9].

Przerwanie przyjmowania ASA po udarze mózgu

Ostatnio doniesienie przedsta­wione w trakcie Europejskiego Kongresu Kardiologicznego w Monachium pokazało, że odsta­wienie ASA u chorych po udarze niedokrwiennym mózgu w okresie 7-30 dni od udaru zwiększało ry­zyko zgonu aż 4-krotnie, w okresie 30-210 dni zwiększało to ryzyko 3-krotnie, w okresie od 210-360 dnia zwiększało to ryzyko 2-krotnie[10].

Ostatnio opublikowane duże bada­nie dotyczące 39 tys. pacjentów z wywiadem schorzeń sercowo-i mózgowo-naczyniowych pokazało, że odstawienie małej dawki ASA zwiększało ryzyko zawału serca niezakończonego zgonem oraz zgonu (hazard ratio – HR – 1.43 i 1.63 odpowiednio)[11].

Odstawianie leków przeciwpłytkowych a zabiegi stomatologiczne

Ryzyko przedłużonego krwawienia po zabiegu stomatologicznym u pacjentów przyjmujących ASA w tzw. dawce kardiologicznej jest znikome. W przypadku usuwania pojedynczego zęba przyjmowanie przez kilka dni ASA w dawce 325 mg dziennie nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem krwa­wienia po zabiegu[12], a zazwyczaj przewlekle stosuje się ASA w mniejszych dawkach (np. 100 mg/d). Zaleca się więc wyko­nywanie zabiegów bez zmiany dawkowania leków przeciwpłyt­kowych[13]. Stosowanie niestero­idowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) innych niż ASA, przyj­mowanych również ze względu na ich działanie przeciwbólowe (np. dostępnego bez recepty ibuprofe­nu) wywiera takie samo działanie na hemostazę (hamowanie czyn­ności płytek krwi poprzez bloko­wanie cyklooksygenazy płytkowej) jak ASA. Dlatego należy zawsze wypytać pacjenta o przyjmowanie NLPZ i przede wszystkim odsta­wić/przerwać ich przyjmowanie, a nie ASA. To NLPZ w połą­czeniu z ASA nasilają znacznie bardziej powikłania krwotoczne aniżeli sam ASA! Jest to niezwy­kle ważne przed pochopną decyzją odstawiania ASA w grupach wysokiego ryzyka. Jeśli inwazyj­ny zabieg stomatologiczny jest niewielki, odradza się odstawianie leku przeciwpłytkowego. Zabieg związany z dużym ryzykiem krwa­wienia (np. operacje w znieczule­niu ogólnym z zakresu chirurgii twarzowo-szczękowej) wymaga natomiast odstawienia wszystkich leków przeciwzakrzepowych. W przypadku leków przeciwpłyt­kowych nie ma wystandaryzowa­nej i zalecanej metody oceny czy czynność płytek wróciła do stanu prawidłowego.

Jednak u chorych w pierwszych miesiącach po wszczepieniu stentu do tętnicy, zwłaszcza stentu powlekanego lekiem (DES) do tęt­nicy wieńcowej w ostrym zespole wieńcowym, odstawienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + klopidogrel lub prasugrel) wią­że się z dużym ryzykiem zakrzepi­cy w stencie. Ryzyko zgonu z powodu zakrzepicy w sten­cie wieńcowym wynosi aż 40%! Należy zatem dążyć do odrocze­nia inwazyjnego zabiegu stoma­tologicznego, najlepiej tak, aby od wszczepienia stentu DES od ostrego incydentu wieńco­wego minęło 12 miesięcy. Jeśli zabiegu stomatologicznego nie można odłożyć, eksperci zalecają wykonanie go bez przerywania terapii przeciwpłytkowej, przy jednoczesnym zastosowaniu metod zmniejszających ryzyko przedłuża­jącego się krwawienia. Niedawno opublikowane badanie wykazało, że chociaż przedłużone krwawie­nie bezpośrednio po ekstrakcji zęba obserwuje się znacznie częściej u osób otrzymujących podwójne leczenie przeciwpłyt­kowe, to wszystkie te powikłania można skutecznie zaopatrzyć środkami miejscowymi, a później występującego krwawienia nie stwierdzano[14]. Wydaje się też, że stosowanie samego klopidogrelu, podobnie jak samego ASA, może najwyżej nieznacznie zwiększać ryzyko krwawienia po ekstrakcji zęba albo w ogóle nie wpływa na częstość tego powikłania[14].

Przy okazji warto nadmienić, że nie ma konieczności i nie zaleca się okołozabiegowego odstawiania ASA przed jakimkolwiek zabiegiem endoskopowym w przewodzie pokar­mowym (o dużym lub małym ryzyku krwawienia), pod warunkiem że nie ma skazy krwotocznej.

Podsumowanie

Przed odstawieniem nawet małej dawki ASA w omawia­nych podgrupach chorych nale­ży bezwzględnie poinformować pacjenta o możliwości wystąpienia powikłań, takich jak: zawał serca, udar mózgu czy zgon, które mogą wystąpić z pewnym opóźnieniem u tego pacjenta po 1-3 tygodniach od momentu odstawienia leku.

W wymienionych powyżej grupach chorych odstawienie małej dawki ASA w okresie nawet po 12 mie­siącach od implantacji stentu czy ostrego zespołu wieńcowego, z powodu nawet „banalnych” procedur typu ekstrakcja zęba (z czym ciągle istnieje problem w naszym kraju) czy nawet du­żych zabiegów chirurgicznych, w tym kardiochirurgicznych, może skutkować wystąpieniem zawału serca czy zgonu.

Decyzja o przerwie czy zaprzesta­niu przyjmowania ASA powinna być podjęta przez zespół specja­listów indywidualnie dla każdego pacjenta. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni być świa­domi zagrożenia życia związanego z decyzją o odstawieniu chociażby jednego z leków przeciwpłytko­wych. Każdorazowo decyzja taka powinna być podjęta po konsulta­cji z kardiologiem, który wdrożył leczenie przeciwpłytkowe u danego pacjenta.

Piśmiennictwo:

  1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
  2. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al. AHA/ ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-9.
  3. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;28:2375-414.
  4. Sud A, Kline-Rogers EM, Eagle KA, Fang J, Armstrong DF, Rangarajan K, et al. Adherence to medications by patients after acute coronary syndromes. Ann Pharmacother 2005;39:1792-7.
  5. García Rodríguez LA, Cea Soriano L, Martín-Merino E, Johansson S. Discontinuation of low-dose acetylsalicylic acid treatment for secondary prevention of cardiovascular outcomes. Circulation 2009;120:S480.
  6. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, Tanguy ML, Golmard JL, Choussat R, et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndromes. Circulation 2004;110:2361-7.
  7. Maulaz AB, Bezerra DC, Michel P, Bogousslavsky J. Effect of discontinuing aspirin therapy on the risk of brain ischemic stroke. Arch Neurol 2005;62:1217-20.
  8. Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, Marcel B. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005;45:456-9.
  9. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, Fusaro M, Burzotta F, et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:2667-74.
  10. Collivicchii F, Bassi A, Aiello A, Caltagirone C, Santini M. Incidence, predictors, and clinical impact of antiplatelet therapy discontinuation after acute ischemic stroke. ESC 2012, Monachium, abstract.
  11. Rodriguez LG, Cea-Soriano L,Martin- Merino E. Discontinuation of low dose aspirin and risk of myocardial infarction: case control study in UK primary care. BMJ 2011, 343; d4094. Doi: 10.1136/bmj.d4094.
  12. Brennan M.T., Valerin M.A., Noll J.L i wsp.: Aspirin use and post-operative bleeding from dental extractions. J. Dent. Res., 2008; 87: 740-744.
  13. Pototski M., Amenábar J.M.: Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment. J. Oral. Sci., 2007; 49: 253-258.
  14. Lillis T., Ziakas A., Koskinas K. i wsp.: Safety of dental extractions during uninterrupted single or dual antiplatelet treatment. Am. J. Cardiol., 2011; 108: 964-967.

 

Prześlij dalej