Leki złożone w farmakoterapii bólu4 czerwca 2012

Ból jest nieprzyjemnym doznaniem fizycznym i psychicznym. Powoduje aktywację w organizmie wielu układów, które niekorzystnie wpływają na homeostazę organizmu oraz funkcjonowanie pacjenta.

Gdy cierpimy z powodu doznań bólowych, dochodzi do zwiększonego uwalniania amin katecholowych, które indukują niekorzystne zmiany w układzie krążenia. Dochodzi do przyspieszenia akcji serca, co powoduje, że serce zużywa więcej substratów energetycznych.

Uwalniana adrenalina i noradrenalina powodują równocześnie wzrost ciśnienia krwi, co może być niebezpieczne u pacjentów z nadciśnieniem, a także w przypadku współistnienia choroby wieńcowej oraz zaburzeń rytmu serca. Dolegliwości bólowe pogarszają jakość snu i działają stresogennie, co znacznie pogarsza nasze funkcjonowanie. Stres indukowany bólem niekorzystnie wpływa na funkcjonowanie układu immunologicznego, powodując jego przestrojenie w kierunku immunosupresji, co w bezpośredni sposób przekłada się na skłonność do występowania infekcji, może dodatkowo powodować występowanie zespołu przewlekłego zmęczenia. Przewlekle występujące zespoły bólowe są niejednokrotnie przyczyną występowania zaburzeń depresyjnych, które bezpośrednio wpływają na obniżenie progu bólowego, co z kolei potęguje nasilenie odczuwanych przez pacjenta doznań bólowych.

Z praktycznego punktu widzenia pomocy często poszukują pacjenci cierpiący z powodu bólu pochodzącego z narządu ruchu. Zgodnie z danymi z 2010 r., które dotyczą zarówno Europy, jak i Stanów Zjednoczonych, występowanie dolegliwości bólowych związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności pacjentów w podeszłym wieku. Statystyki te wskazują równocześnie, że objawy bólowe wymagające farmakoterapii występują u 37 proc. pacjentów w wieku powyżej 60. roku życia. Problem występowania bólu jest dzisiaj także problemem zdrowia publicznego, co obrazuje fakt, że w ciągu ostatnich 10 lat w samych tylko Stanach Zjednoczonych liczba pacjentów zgłaszających ból, który upośledza ich funkcjonowanie i komfort życia, wzrosła z 21 do 27 mln.

Nie ma dzisiaj wątpliwości, że dolegliwości bólowe należy szybko i skutecznie zwalczać. W przeciwnym wypadku ból o charakterze ostrym może przechodzić w ból przewlekły, powodując niejednokrotnie uszkodzenie dróg nerwowych przewodzących ból, a także niekorzystne zmiany w strukturach ośrodkowego układu nerwowego, co w konsekwencji może prowadzić do utrwalenia doznań bólowych.

Podstawową metodą pomocy pacjentowi z bólem jest prawidłowa diagnoza, w ślad za którą powinna zostać zastosowana racjonalna, oparta w wielu wypadkach na politerapii, metoda postępowania farmakologicznego. W bólach zapalnych preferowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które z uwagi na swój mechanizm działania mogą być kojarzone z paracetamolem i opioidami. W bólach niezapalnych polecanym skojarzeniem jest zastosowanie paracetamolu z tramadolem. Stosowanie stałego połączenia paracetamolu i tramadolu pozwala uprościć leczenie, ponieważ stosowanie leku nie wymaga skomplikowanych procedur dostosowania dawki (miareczkowanie bólu), jest to korzystne dla chorych z bólem ostrym, jak również dla chorych stosujących terapię wielolekową.

Także u pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania NLPZ, polecane jest stosowanie w terapii przeciwbólowej paracetamolu, będącego analgetykiem nieopioidowym oraz tramadolu, który wykazuje podwójny mechanizm działania, związany z wpływem na receptory opioidowe, jak i z działaniem na zstępujące szlaki kontroli bólu.

Korzystne właściwości trwałego połączenia paracetamolu i tramadolu, jako wyraz nowoczesnego multimodalnego podejścia do leczenia bólu, determinują cechy obu składników.

W przypadku podawania tramadolu praktycznie nie obserwujemy depresji ośrodka oddechowego, objawów niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, jak i przy stosowaniu dawek terapeutycznych, a ryzyko wystąpienia uzależnienia fizycznego jest minimalne. Tramadol może być stosowany w bólu zarówno ostrym jak i przewlekłym, który powstaje w konsekwencji urazu, zmian zwyrodnieniowych w narządzie ruchu czy też jest konsekwencją choroby nowotworowej.

W chwili obecnej w terapii przeciwbólowej poszukuje się skojarzeń leków, które wykazywałyby synergiczny efekt analgetyczny. Multimodalna (zbilansowana) terapia skojarzona daje możliwość zwiększenia skuteczności i/lub poprawy tolerancji i bezpieczeństwa leczenia w porównaniu z analgezją uzyskaną przy użyciu jednego leku. Omawiane trwałe połączenie w jednej tabletce paracetamolu i tramadolu wykorzystuje uzupełniające się właściwości farmakodynamiczne (różne mechanizmy działania) i farmakokinetyczne (różny początek i długość działania) obu tych leków. Za pomocą skojarzenia dwóch leków osiągamy potrójny mechanizm efektu analgetycznego, wynikający z ośrodkowego hamowania syntezy prostanoidów, wpływu na receptory opioidowe i wpływu na zstępujące szlaki kontroli bólu. Co więcej, w wyniku synergizmu hiperaddycyjnego pomiędzy paracetamolem i tramadolem możemy obniżyć dawki stosowanych leków w stosunku do dawek, jakie muszą być stosowane w monoterapii. Paracetamol cechuje się szybszym, lecz nieco krótszym w porównaniu do tramadolu efektem analgetycznym, z kolei tramadol nieco później w stosunku do paracetamolu osiąga maksimum efektu przeciwbólowego, ale efekt jego jest dłuższy.

Skojarzenie paracetamolu z tramadolem w praktyce klinicznej wskazane jest zarówno w bólach ostrych jak i przewlekłych różnego pochodzenia o nasileniu umiarkowanym i dużym.

W bólu przewlekłym wykazano, że paracetamol w połączeniu z tramadolem cechuje się trwałą skutecznością i bezpieczeństwem terapii w okresie do 2 lat, bez ryzyka rozwoju tolerancji.

Piśmiennictwo:

  1. Conn’s Current Therapy 2011, Elsevier Saunders, Philadelphia 2011
  2. Brunton L, Parker K, Blumenthal D i wsp. Podręcznik farmakologii i terapii, wydawnictwo Czelej, Lublin 2010
  3. Medve RA i wsp. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Prog 2001; 48: 79-81
  4. Tallarida RJ , Raffa RB . Testing for synergism over a range of fixe ratio drug combinations. Life Sciences 1996; 58: 23-28
  5. Smith AB , Ravikumar ST , Kamin M i wsp. Combination tramadol plus acetaminophen for postsurgical pain. Am. J of Surgery 2004; 187: 521-527
  6. Schug SA . Combination analgesia in 2005- a rational approach: focus on paracetamol-tramadol. Clin Rheumatol 2006; 25: S16-S21
  7. Raffa RB Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain. J. of Clin Pharm and Ther 2001; 26: 257-264
  8. Silverfield JC , Kamin M, Wu SC I wsp. Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of osteoarthritis flare pain. Clinical Therapeutics 2002; 24(2): 282-297

autor: dr Jarosław Woroń
specjalista farmakologii klinicznej, adiunkt
w Zakładzie Farmakologii Klinicznej Katedry
Farmakologii UJ CM w Krakowie oraz
w Oddziale Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej
Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Prześlij dalej