Antybiotykoterapia – fakty i mity

Aż trudno uwierzyć, że odkrycie antybiotyku przypada dopiero na XX wiek. To Aleksander Fleming w 1928 r. w trakcie prac z kulturami Staphylococcus odkrył, że rosnąca na pożywce pleśń działała hamująco na rozwój kolonii. Skromnie twierdził potem: „To natura wyprodukowała penicylinę, ja ją tylko odkryłem”. Z kolei prekursory cefalosporyn po raz pierwszy zostały wyizolowane z hodowli grzyba Cephalosporium acremonium dopiero w 1948 r. przez włoskiego naukowca Giuseppe Brotzu. Interesował go brak zachorowań na dur brzuszny, występujący endemicznie na Sardynii, mimo wrzucania miejskich ścieków do zatoki. W lipcu 1945 r. badając właściwości kolonii wyhodowanych z pobranych lokalnie próbek zauważył, że to wyciągi z Cephalosporium acremonium są aktywne wobec bakterii wywołujących m.in. salmonellozy, dżumę czy cholerę.

Zasada działania
Mechanizmy działania antybiotyków opierają się m.in. na zahamowaniu budowy ściany komórkowej, poprzez wpływ na syntezę muraminy. Bakteriobójcze działanie wykazują antybiotyki ß-laktamowe, np. cefalosporyny. Makrolidy natomiast hamują biosyntezę białek wskutek łączenia się z podjednostką 50S rybosomu. Jest to grupa wykazująca działanie bakteriostatyczne. Podstawą terapii antybiotykami jest zasada selektywnej toksyczności Ehrliha, zgodnie z którą, antybiotykiem jest substancja, która w organizmie, w stężeniu nie wykazującym większej toksyczności dla ludzi i zwierząt wyższych, powoduje uszkodzenie lub śmierć drobnoustrojów. Możliwe jest to m.in. przez oddziaływanie na inne struktury niż obecne u makroorganizmów. Antybiotyki różnicuje się nie tylko ze względu na mechanizm, ale też siłę, zakres i typ działania. Różnorodność wskazuje, że każdą grupę, a nawet poszczególnych jej przedstawicieli należy traktować indywidualnie. Generalizowanie prowadzi do błędnych przekonań i mitologizacji pewnych faktów.

Przed, po, czy w trakcie posiłku?
Często powtarzanym błędem jest przyjęcie jednolitej zasady, że antybiotyki trzeba przyjmować przed posiłkiem. W przypadku przedstawiciela makrolidów, klarytromycyny, pokarm nie ma wpływu na biodostępność, dlatego jej preparaty mogą być podawane niezależnie od posiłku. Inaczej wygląda sytuacja przy stosowaniu aksetylu cefuroksymu, czyli cefalosporyny II generacji – pokarm wręcz zwiększa jego dostępność. Aksetyl jest to ester acetoksy-1-etylowy cefuroksymu, prolek, który umożliwia zastosowanie antybiotyku w formie doustnej (cefuroksym jest podawany drogą pozajelitową). Zawiesiny powinny być przyjmowane wraz z pokarmem, a tabletki po posiłku, ponieważ zwiększa to wchłanianie antybiotyku z 32-35 proc. do ok. 40-50 proc.

Wyjałowienie przewodu pokarmowego
Istnieje również niesłuszne przekonanie, że wszystkie antybiotyki w jednakowym stopniu wyjaławiają przewód pokarmowy. Im antybiotyk gorzej się wchłania z przewodu pokarmowego, tym jego działanie miejscowe jest silniejsze, czyli tym większe ryzyko modyfikowania saprofitycznej flory bakteryjnej jelit. Drobnoustroje kolonizujące jelita, zapobiegając namnażaniu patogennych mikroorganizmów, stanowią element nieswoistych układów obronnych organizmu. Kolejne czynniki wpływające na naturalną florę przewodu pokarmowego to czas stosowania i zakres działania antybiotyku – im szerszy, tym ryzyko zachwiania równowagi jest większe. Przy stosowaniu niektórych antybiotyków obserwuje się mniejszą liczbę tlenowych pałeczek jelitowych, przy wzroście ilości enterokoków, Candida spp., Clostridium difficile, Salmonella. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit (łac. enterocolitis pseudomembranacea) może pojawić się na skutek wzrostu opornych bakterii Gram-dodatnich Clostridium difficile i produkcji toksyn A i B. Do rozwoju choroby niezbędna jest obecność obu endotoksyn bakteryjnych oraz odpowiednich receptorów jelitowych w organizmie chorego, których brak jest u niemowląt i dlatego ta grupa nie choruje. Największe ryzyko stwarzają aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina), linkozamidy (klindamycyna, linkomycyna), cefalosporyny i tetracykliny. Znacznie rzadziej jednostkę tę opisywano po makrolidach czy aminoglikozydach.

Antykoncepcja
Nie jest prawdą, że wszystkie antybiotyki wpływają na obniżenie skuteczności antykoncepcji hormonalnej. Mechanizm nie został do końca poznany, ale najbardziej prawdopodobna jest teoria o wpływie na recyrkulację etynyloestradiolu poprzez modyfikację flory bakteryjnej jelit. Estrogeny podlegają przemianom w wątrobie i są wydalane głównie w formie glukuronidów i estrów sulfonowych. Część estrogenów wydalanych z żółcią jest następnie eliminowana z kałem, a część powtórnie wchłaniana w jelicie. Glukuronidy są formowane z udziałem glukurozylotransferazy, a estry sulfonowe z udziałem sulfonotransferazy i uniwersalnego donora grup sulfonowych. Powstałe związki są następnie wydzielane do żółci i podlegają krążeniu w wątrobie, zanim ulegną reabsorbcji w jelitach, gdzie reszta sulfonowa odcinana jest z pomocą enzymów produkowanych przez bakterie jelitowe. Jeżeli dojdzie do zaburzenia flory jelit po zastosowaniu np. ampicyliny albo tetracykliny, następuje osłabienie rozkładu związków sprzężonych. Osłabienie działania antykoncepcyjnego pigułki może nastąpić także po zastosowaniu aksetylu cefuroksymu, dlatego w trakcie terapii antybiotykiem oraz 7 dni po jej zakończeniu konieczne jest stosowanie dodatkowego zabezpieczenia niehormonalnego (najlepiej barierowego w postaci prezerwatywy). Jeżeli pacjentka kończy w tym czasie opakowanie tabletek, powinna rozpocząć kolejne bez robienia przerwy. Powyższego ryzyka nie będzie przy stosowaniu klarytromycyny.

Alkohol
Pacjenci często pytają o możliwość spożywania alkoholu w trakcie antybiotykoterapii. Należy pamiętać, że etanol podany jednorazowo jest inhibitorem enzymów wątrobowych, a podawanie długotrwale małych dawek powoduje ich indukcję. Łączenie alkoholu z antybiotykiem ma znaczenie i nie powinno się stosować takiej kombinacji wtedy, gdy etanol wpływa na enzymy metabolizujące dany lek (np. doksycyklinę). Niebezpieczną i zagrażającą życiu jest interakcja alkoholu z niektórymi cefalosporynami III generacji (posiadajacymi grupę metylotiotetrazolową), natomiast nie z cefuroksymem należącym do II generacji.

Konkrenty lek do konkretnych schorzeń
Tylko część antybiotyków ma zdolność przechodzenia przez barierę krew-mózg, różnią się również drogą wydalania z organizmu (np. z moczem lub żółcią), a także zdolnością kumulacji w tkankach miękkich. Lekarze biorą te aspekty pod uwagę, wybierając antybiotyk do leczenia konkretnych schorzeń. Nie jest więc prawdziwa kompletnie bezmyślnie powtarzana informacja, że każdy antybiotyk wpływa na cały organizm.