Ból okiełznany2 lutego 2010

Ze względu na szereg błędów i zaniechań w leczeniu bólu, w 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła schemat postępowania farmakologicznego, zwany drabiną analgetyczną. Sporządzona w tym celu klasyfikacja bólu uporządkowała sposób i hierarchię dawkowania leków.

W zależności od etiologii i sposobu przyjętej taksonomii, rozróżniamy wiele rodzajów pochodzenia bólu. Pod względem czasu występowania wyróżniamy ból ostry, występujący krótko, zwykle nagle, wskazujący na źródło choroby i będący podstawą diagnostyki medycznej. W zależności od nasilenia bólu ostrego jak i jego umiejscowienia oraz objawów współistniejących podejmowane są w konsekwencji diagnostyki istotne czynności, np. otwarcie jamy brzusznej przy podejrzeniu perforacji żołądka lub jelit w ostrych bólach śródbrzusza. Stomatolodzy usuwają bądź leczą zęby na podstawie objawów bólu, kardiolodzy diagnozują i wdrażają leczenie fibrynolityczne przy charakterystycznych dla ostrego niedokrwienia bólach serca. W przytoczonych przykładach, a można by ich wymieniać wiele, brak reakcji na ból, szczególnie zaniechanie działania, spowoduje nieodwracalne w skutkach konsekwencje groźne dla życia pacjenta jak i reputacji lekarza.

Ból – strażnik i kat

W każdej specjalności medycznej ból ostry jest nieocenioną pomocą i wskazówką do podjęcia skutecznej terapii. Często w podręcznikach akademickich do algezjologii ból ostry nazywany jest bólem fizjologicznym, ostrzegawczym, bardzo potrzebnym, będącym strażnikiem zdrowia pacjenta. Są jednak sytuacje chorobowe, najczęściej przewlekłe, w których ból może trwać długo, być uporczywy, przewlekły, zły. Zgodnie z umownie przyjętym podziałem, objawy dokuczliwego, długotrwałego bólu, trwającego powyżej 3 miesięcy, nazywamy bólem przewlekłym, patologicznym. W takiej sytuacji celem lekarskiego postępowania, oprócz ustalenia potencjalnej przyczyny i skierowania chorego do specjalistycznej diagnostyki, będzie uśmierzenie bólu środkami dobranymi do charakteru i stopnia nasilenia bólu. Przykładem grupy chorób przewlekłych, w których towarzyszy ból jako dominujący objaw, są choroby reumatyczne, nowotworowe, ale również niejednorodna grupa wielu chorób kręgosłupa lędźwiowego, których wspólnym objawem są bóle pleców. Wśród bólów przewlekłych występują bóle somatyczne i trzewne, uogólnione i miejscowe, bóle psychogenne lub koincydentalne, mięśniowo szkieletowe, neuropatyczne i totalne w chorobie nowotworowej. Każdy ból ma inną odmienną etiologię powstania, jednak efekt choroby jest ten sam – jest nim ból.
Ze względu na szereg błędów i zaniechań w leczeniu bólu, w 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła schemat postępowania farmakologicznego, zwany drabiną analgetyczną. Porządkuje on sposób i hierarchię dawkowania leków. Przy okazji wprowadzania drabiny analgetycznej wytknięto kilka popularnych błędów w stosowaniu leków, m.in. zbyt późne i rzadkie stosowanie morfiny, nieregularne i chaotyczne jej podawanie, złe kojarzenie leków, używanie zbyt małych dawek, czy wręcz unikanie stosowania leków opioidowych (zauważono, że w chorobie nowotworowej wczesne wprowadzenie silnych leków p/bólowych, w tym opioidów, ewidentnie polepsza jakość życia chorych, pozostając bez wpływu na przebieg choroby podstawowej, a w niektórych sytuacjach przedłuża długość życia chorego w komforcie).

Trzy stopnie postępowania

Drabina analgetyczna narzuca fazy leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu. Zasadą jest stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać i zapewnienie utrzymania stężenia terapeutycznego leku we krwi przez jego regularne podawanie lub stosowanie leków o długim okresie działania. Stopień pierwszy drabiny zaleca stosowanie analgetyków nieopioidowych lub jednego z ogromnej grupy niesteroidowych leków p/zapalnych. Stopień drugi polega na dodaniu do słabego leku analgetyku opioidowego. Leki te powinny być stosowane w skojarzeniu ze słabym analgetykiem nieopioidowym. Istnieje na rynku farmaceutycznym szereg preparatów złożonych, np. powstałych z połączenia małej dawki paracetamolu i tramadolu. Jego zastosowanie w bólach przewlekłych ogranicza czas działania do 4 godzin. Zawsze należy pamiętać o stosowaniu dodatkowych dawek leku poza godzinami zleconymi, jeśli zachodzi taka potrzeba (np. przy pojawieniu się bólów przeszywających) oraz o kojarzeniu leków przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi (adjuwantowymi) zapewniając kompleksową terapię. Stopień trzeci drabiny, gdzie podstawą leczenia są silne opioidy, jak morfina, fentanyl, oxycodon, hydromorfon czy metadon, historycznie był zalecany po wykorzystaniu leków z poprzednich szczebli. Ostatnio zauważa się tendencję do wcześniejszego wdrożenia silnych leków opioidowych, niekiedy bezpośrednio po słabych analgetykach. Pomimo szeregu publikacji w piśmiennictwie naukowym takie postępowanie nie jest powszechne.
Stosując leki zgodnie z drabiną analgetyczna należy pamiętać o zapobieganiu i leczeniu objawów niepożądanych występujących po zastosowaniu analgetyków, takich jak zaparcia, nudności czy świąd. Należy również zastosować optymalną drogę podania leku, w zależności od stanu chorego.

Ciekawostki, praktyka, profilaktyka

Ciekawym zjawiskiem jest konwersja opioidów, np. z fentanylu na morfine lub buprenorfiny na fentanyl. Zalety naprzemiennego dawkowania leków przedkładają praktycy. Teoretycy zastanawiają się nad podłożem farmakologicznym takiego działania. Dobrze opisane było zastosowanie konwersji siarczanu morfiny na chlorowodorek morfiny vendal (trudno obecnie dostępny), często takie postępowanie zwiększało efekt p/bólowy. Prawdopodobnie efekt był związany z różnym wiązaniem leków z albuminami osocza. Ciekawym lekiem jest buprenorfina, dostępna w postaci transdermalnej, jako plaster stosowany co 4 dni lub w postaci podjęzykowej, jako tabletki o czasie działania 8 godzin. Dobry efekt p/bólowy obserwuje się w bólach mięśniowo-szkieletowych wymagających opioidów. W tym miejscu warto przytoczyć wskazania do skierowania do poradni przeciwbólowej. Jest to nieskuteczność standardowego leczenia, brak możliwości ustalenia rozpoznania, nasilone działania uboczne leków p/bólowych, szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy lub wręcz wola chorego. Częstym błędem, spotykanym niestety również w czasopismach medycznych, jest określanie leków opioidowych lekami narkotycznymi. Narkotyki chemicznie to niejednorodna grupa składająca się z wielu związków, których działanie w istocie ma za cel wywołanie odurzenia i zaburzenia świadomości i postrzegania bodźców. Warto zauważyć, że stosowanie narkotyków w polskim prawodawstwie jest karalne z urzędu, natomiast zaniechanie stosowania równie silnych leków opioidowych, np. w bólach nowotworowych jest błędem sztuki. Dlatego warto pokusić się o ścisłe określanie silnych leków przeciwbólowych lekami opioidowymi. Tym bardziej, że stoimy w przededniu wprowadzenia do terapii bólu nowej grupy leków, pochodnych kanabiodów, które wykazują bardzo silne efekty analgetyczne.

Prześlij dalej