Koronarografia ocena tętnic serca5 lutego 2009

Z dr med. Dariuszem Ciećwierzem, kierownikiem Pracowni Kardioangiologii Inwazyjnej I Kliniki Chorób Serca Akademii Medycznej w Gdańsku, rozmawia Barbara Misiewicz-Jagielak.

Farmaceuci chcą coraz więcej wiedzieć na temat postępów w medycynie. Wielu ich pacjentów, ale także oni sami cierpią na choroby serca. Czy może nam Pan wyjaśnić, na czym polega koronarografia? To badanie, wykonywane jeszcze do niedawna na niewielkiej grupie pacjentów, jest coraz powszechniej dostępne.
Koronarografię inaczej nazywamy cewnikowaniem tętnic wieńcowych lub angiografią wieńcową. Jest to badanie umożliwiające ocenę tętnic serca w czasie prześwietlenia rentgenowskiego i ma na celu znalezienie miejsc, w których są zwężone tętnice wieńcowe. Ponieważ tętnice są niewidoczne na zdjęciach RTG, aby je zobaczyć, podaje się do nich kontrast, czyli substancję cieniującą, która po zmieszaniu z krwią daje możliwość wizualizacji naczyń. Koronarografia stosowana jest najczęściej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, rzadziej w innych schorzeniach. Wykonywana jest nie tylko w celu postawienia właściwego rozpoznania, ale przede wszystkim w celu zaplanowania dalszego leczenia – czy pacjent może być leczony zachowawczo (farmakoterapia) albo czy należy skierować go na leczenie interwencyjne, na które składają się operacja wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (popularnie nazywanych bypassami) oraz zabieg angioplastyki wieńcowej.

Jakie są wskazania do wykonania koronarografii?
Koronarografia jest wykonywana u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaną już chorobą niedokrwienną serca. Najczęściej są to chorzy:
1. u których farmakoterapia jest nieskuteczna, tzn. nadal występują u nich bóle wieńcowe lub wyniki badań wskazują na wyraźne ograniczenie rezerwy wieńcowej nawet bez typowych dolegliwości,
2. w świeżym zawale serca, jeżeli pacjenta można odpowiednio szybko przetransportować do pracowni, która prowadzi dyżur zawałowy lub po przebytym zawale serca, jeżeli pacjentowi nadal dokuczają bóle albo badania wydolnościowe wykazują niedokrwienie mięśnia sercowego,
3. w niestabilnej postaci choroby wieńcowej (bóle występują bardzo często, w tym podczas spoczynku).

Jak wygląda przebieg badania?
Koronarografię wykonujemy w sali zabiegowej pracowni hemodynamiki. Po lekkiej premedykacji badanie rozpoczyna się od wprowadzenia igły (naturalnie w znieczuleniu miejscowym) do tętnicy udowej, promieniowej lub ramiennej. Następnie metalową igłę zamienia się na plastikową – tzw. koszulkę naczyniową. Przez koszulkę wprowadza się cewniki poprzez nakłutą tętnicę, aortę aż do prawej i lewej tętnicy wieńcowej. Umiejscowienie cewników kontroluje się przy pomocy prześwietlenia rentgenowskiego. Poprzez cewniki wstrzykuje się kontrast do tętnic wieńcowych, a obraz filmowany jest w technice cyfrowej. Badanie trwa około 30 minut.

Czy często w trakcie badania wykonuje się poszerzenie zwężonej tętnicy – angioplastykę?
Pacjenci są przygotowywani do badania lekami p-płytkowymi (najczęściej ASA i clopidogrelem) po to, żeby w sytuacji znalezienia istotnych zwężeń, można było wykonać od razu zabieg angioplastyki.

Na czym polega ten zabieg?
Angioplastyka wieńcowa jest zabiegiem, polegającym na poszerzeniu zwężonej lub udrożnieniu nawet zupełnie zamkniętej tętnicy wieńcowej. Poprzez cewnik zwany prowadzącym, który wprowadzony jest do ujścia tętnicy wieńcowej, przesuwamy najpierw cieniutki drucik zwany prowadnikiem i po nim, jak po szynie, wsuwany jest do zwężonego miejsca balonik lub balonik ze stentem. Po upewnieniu się (podając kontrast), że jesteśmy w zwężeniu, które chcemy poszerzyć, rozprężamy balonik (mieszanką soli fizjologicznej i kontrastu) za pomocą strzykawki wyposażonej w manometr ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer. Jeżeli na baloniku był założony stent to został on wprasowany w ścianę naczynia i będzie stanowił rusztowanie podpierające wnętrze tętnicy. Reszta instrumentów po zabiegu jest usuwana, a na miejsce nakłucia zakładany jest opatrunek uciskowy. Angioplastyka wieńcowa znajduje zastosowanie zarówno w terapii tzw. stabilnej i niestabilnej dusznicy bolesnej, jak również w przypadku ostrego zawału serca. Można ją wykonać u pacjentów, u których stwierdzono miejsca istotnego ograniczenia przepływu krwi przez powstałe blaszki miażdżycowe w jednej lub obu głównych tętnicach wieńcowych, w ich głównych odgałęzieniach oraz w implantowanych przez kardiochirurgów pomostach aortalo-wieńcowych.

Często obserwujecie powikłania?
Jest to badanie inwazyjne, a więc obarczone pewnym ryzykiem. Ryzyko jest bardzo niewielkie, ale wzrasta u osób w podeszłym wieku, w ciężkim stanie, z chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca czy niewydolność nerek. Najczęstszym powikłaniem jest powstanie krwiaka w miejscu nakłucia tętnicy. Rzadziej powstają tzw. tętniaki rzekome. Może też dojść do pogorszenia funkcji nerek, udaru mózgu. W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia dużych tętnic, zawału serca lub zatrzymania akcji serca i zgonu w trakcie badania lub krótko po nim. Uczulenie na kontrast nie jest częste, a groźne zaburzenia z nim związane zdarzają się coraz rzadziej.

Skąd biorą się zmiany chorobowe w naczyniach wieńcowych serca?
Choroba naczyń wieńcowych (choroba niedokrwienna serca) związana jest ze stopniowym pogrubianiem ściany naczynia wieńcowego, co prowadzi nieuchronnie do ograniczenia przepływu przez naczynie, aż do całkowitego zamknięcia jego światła. Główną przyczyną pogrubienia ściany naczynia wieńcowego jest miażdżyca, może ona dotyczyć szeregu naczyń w organizmie człowieka. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu zmian miażdżycowych są: nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom tłuszczów, w tym cholesterolu, a szczególnie jego frakcji LDL, podwyższony poziom cukru we krwi oraz palenie papierosów. Innymi ważnymi czynnikami są stres oraz nadwaga.

Co świadczy o obecności zmian chorobowych w naczyniach wieńcowych serca i jakie mogą być konsekwencje tych zmian?
Głównym objawem choroby naczyń wieńcowych jest ból za mostkiem, który pojawia się w czasie wysiłku i ustępuje szybko po jego zaprzestaniu lub w krótkim czasie po przyjęciu nitrogliceryny. Dolegliwości mogą też pojawiać się w stresie, po wyjściu na zimne powietrze lub po obfitym posiłku. Wystąpienie bólu wskazuje na niedostateczne zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. Niewystarczający dopływ krwi do serca powoduje obniżoną wydolność serca, jako pompy tłoczącej krew bądź doprowadza do zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. Jeżeli światło naczynia wieńcowego ulegnie zamknięciu i nie zostanie szybko poszerzone, dojdzie do martwicy mięśnia sercowego, związanej z brakiem tlenu i substancji odżywczych, czyli do zawału serca. W zawale serca w miejscu uprzednio „żywego” bijącego mięśnia sercowego powstaje blizna pozawałowa. Blizna pozawałowa nie posiada zdolności kurczenia się tak, jak zdrowy mięsień.

Czy można zapobiec chorobie naczyń wieńcowych serca? Możemy zmniejszyć ryzyko zachorowania na chorobę niedokrwienną serca. Profilaktyka miażdzycy obejmuje redukcję masy ciała, stosowanie odpowiedniej diety, zaprzestanie palenia tytoniu oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Powinno się kontrolować poziom cukru oraz tłuszczów we krwi i w razie konieczności wdrożyć leczenie przeciwcukrzycowe bądź leczenie zaburzeń gospodarki tłuszczowej – hiperlipidemii. Bardzo istotne jest również kontrolowanie ciśnienia krwi oraz ewentualne leczenie nadciśnienia.

Prześlij dalej